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100.伤寒阳脉涩阴脉弦法当腹中急痛先与小建中汤不瘥者小柴胡汤主之
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第100条
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。
小建中汤方
桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第100条
  来源:伤寒论语译
【校勘】成无己本:“急痛”下有“者”字;“小柴胡”上有“与”字。《玉函经》:“者”字作“即与”两字。
小建中汤方。《玉函经》、成无己本:“内饴”作“内胶饴”。《外台秘要》:煮服法作“先煮五味,取三升,去滓,内饴,更上火微煮,令消解”;“用”字作“服”,《玉函经》《千金翼方》同。《玉函经》《千金翼方》:没有“建中汤”三字。《玉函经》、成无己本、《金匮要略》:甘草作“三两”。《千金翼方》:大枣作“十一枚”。
【句释】“脉”,血液减少,循环滞涩,或者动脉硬化而脉管壁的弹力减少时,脉搏都可能现滞涩,这是体力衰竭的征象。“脉弦”,弦脉的血液仍然不充实,但脉管壁的收缩神经颇兴奋。脉涩而弦,是血流弱小,脉管收缩神经紧张所致,这可能和“腹中急痛”有关系。“阳脉”“阴脉”,仍是轻重取脉的意义。“急痛”,拘急而痛,多属虚寒证,所以《金匮要略》有“虚劳里急腹中痛”的记载,都用小建中汤的温补药。
“胶饴”,吴绶云:“即饴糖也,其色紫深如琥珀者佳”,系半流动体的糖质。“小建中汤”,成无己云:“温建中藏,是以建中名焉”,陆渊雷云:“大建中汤(按:在《金匮要略》中)药力猛,此则和缓,故曰小”。
【串解】汪琥云:“此条乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者,弦本少阳之脉,宜与小柴胡汤,兹但阴脉弦,而阳脉则涩,此阴阳以浮沉言,脉浮取之,则涩而不流利,沉取之又弦而不和缓,涩主气血虚少,弦又主痛,法当腹中急痛,与建中汤者,以温中补虚,缓其痛,而兼散其邪也。先温补矣,而弦脉不除,痛犹未止者,为不差,此为少阳经有留邪也,后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之,盖腹中痛,亦柴胡证中之一候也。”这是先补后攻的办法。
【语译】患伤寒少阳病,肚子痛而拘急,脉搏浮涩沉弦,这是虚寒证,可用小建中汤温中补虚,吃了药没有好转,再用小柴胡汤解表祛邪。
【释方】陆渊雷云:“古人称脾胃为中州,胃主消化,脾主吸收,其部位在大腹,故药之治腹中急痛者,名曰建中汤,建中者,建立脾胃之谓,然此方君胶饴之滋养,佐芍药之弛缓,则知病属营养不良,肠腹部神经肌肉挛急,致腹中急痛,非真正脾胃病也。”
本方不用“饴糖”,便是治太阴病“腹满时痛”的桂枝加芍药汤,可参看第279条。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第100条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述土虚木乘,少阳夹虚的证治。
肝胆之病最易影响脾胃,即所谓“木乘土”之理。如果病人素有脾虚,又患少阳证,则因肝胆气横更伤脾气,而发生腹中急痛。因此治疗上就有先扶正后祛邪、先治脾后治肝胆的方法,本条讲的就是这一精神的体现。
“阳脉涩”,指脉浮取迟涩,为气血不足;“阴脉弦”,指脉沉取见弦,主病在少阳之经,又主痛证。“腹中急痛”,既有自觉症状,也有他觉症状,即腹痛时自觉有紧缩拘急之感,而腹诊时又可触摸到腹肌痉挛紧张而成条索之状。此脉此证,是由于脾虚气血不足,又为少阳之邪相乘所致,即所谓“土虚木乘”。治疗应先扶正后祛邪。先用小建中汤健脾补虚,缓急止痛。服汤后如果脾虚得复,肝胆气平,则诸证皆愈。如果“不差”,即病不愈,而仍见腹中急痛不止,说明肝胆之邪太盛,此时单纯补脾建中犹不能解决问题,还必须再用小柴胡汤(当去黄芩加芍药)和解少阳,疏利肝胆,兼以伐木,方能求愈。
临床有兼腹中急痛者,也有兼胁下急痛者,均可遵循本条之法治疗。如曾治一肝炎患者,胁下急痛,食少乏力,经服多剂柴胡汤不愈。诊其脉弦而缓,断为土衰木乘之候,即用此法,予小建中汤。药后其痛竟止。又如临床上有虚劳腹痛脉见弦者,其中也有土衰木乘因素在内,其治亦当先健脾补虚,后疏利肝胆,道理同上。
小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成。桂枝汤既可调和营卫气血,又能调和脾胃阴阳,在此基础上加饴糖甘温补中以缓急,倍用芍药酸甘益阴而于土中平木,即在补脾之中而兼平肝胆之横,又有缓解筋脉拘挛的功用。诸药合用,能使脾胃健运,气血得充,阴阳平调,营卫协和,则其病自愈。所谓“建中”,即建立中气之意。《金匮要略》用本方治疗因脾胃有病而致气血不足、阴阳失调的虚劳证候,也是通过建立中气而达到调补气血阴阳的治疗目的。
从上述可以看出,建中一法,不仅补脾,而且能治肝胆,因脾虚气血亏少,肝胆失之柔养,则其气必然横逆而急;肝胆之气愈盛,脾胃愈伤,从而形成土衰不能培木,木急反乘中土的病证。《内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之”,小建中汤系甘温补剂,能健脾而生血,肝胆得血濡则气柔而条达,培土即可以制木的意义就在于此。因此,有的患者服小建中汤后,往往肝脾之病皆愈,倘若不愈,再服小柴胡汤去黄芩加芍药也就好了。本条的少阳夹虚先用建中后用柴胡之法,体现了“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治则,不仅见于《金匮要略》,而且也见于《伤寒论》。通过本条还可说明另一个问题,即如前所述,小青龙汤对肾虚之人不可用,虽方中有芍药、五味子等保益肝肾之品,但全方毕竟燥烈辛散,用之不当,则有拔肾根、伤元气之弊;本条又讲到小柴胡汤对脾虚之人不可用,虽方中有人参、甘草、大枣等甘温益气之品,但全方毕竟为苦寒之剂,用之不当,亦可更伤脾气,故不可有恃无恐,本条一证而设二方,以别虚实之治,寓意深刻,耐人寻味。
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