辨太阳病脉证篇

太阳病，当恶寒发热，今吐伤中气，津液外泄而自汗出，汗出而外证微，不恶寒发热，脾胃之气不足，而关上之脉见微细虚数者，此非本病，以医者吐之之过也。一二日吐之者，以二日为阳明主扦之期，吐之则胃伤而脾未伤，故脾能运而腹中饥，胃不能纳而口不能能食；三四日吐之者，以四日为太阴主气之期，吐之则脾伤而胃未伤。脾伤则不胜穀，故不喜糜粥；胃未伤仍喜柔润，故欲食冷食。朝为阳，胃为阳土，胃阳未伤，故能朝食；暮为阴，脾为阴土，脾阴已虚，故至暮吐，所以然者，以医误吐之所致也。前伤胃而不伤脾，后伤脾而不伤胃，非脾胃两伤之剧证，此为小逆。

此一节，言病由误吐，一时气逆使然。后人拟用大小半夏汤，然却不仲师无方之妙。

［述］此章凡四节，皆言吐之失宜而变证有不同也。

太阳病不当吐而吐之，但太阳病原当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，此为吐之伤上焦心言之气，阳无所附而内烦也。

此一节，言吐之不特伤中焦脾胃之气，亦能伤上焦心言之气也。

病人脉一息六七至，其名曰数，数为热证，与虚冷之证不同，如数果为热，热当消穀而引食，而反见作吐者，此非热也。以过发其汗，令阳气外微，阳受气于胸中，故膈中气亦虚，脉乃数也。数为外来之客热，非胃中之本热。无热不能消穀，以胃中虚冷，故吐也。

上二节之吐，言以吐致吐；此节之吐，言不以吐而致吐也。

病证在疑似不可定之际，必求诸病人之情。太阳病，既已过经不解，当辨其病留于何经之分，而不必泥于所值之气。约计十有馀日，或留于阳明之分，则心下温温欲吐，而胸中痛，以心下与胸中为阳明之所言也；或留于太阴之分，则大便反溏，而腹微满，以大便与腹为太阴之所也。胃络上通于心，脾脉又上膈注心，脾胃不和，故鬱鬱微烦。然以上诸证，或虚或实，不无疑议，必须审病人之情。先此十余日之时，自料其病若得极吐极下，而后适其意者，此胃实也，可与调胃承气汤微和胃气；若不尔者，为虚证，则不可与。若但欲呕，而无心下温温证；但胸中痛，而无鬱鬱微烦证；但微溏，而无腹满证者，此且非柴胡证，况敢遽认为承气证乎？然则承气证从何处而得其病情乎？以其呕即是温温欲吐之状，故知先此时自欲极吐下也。

此一节，言病证在疑似之间，而得其欲吐之情为主，兼参欲下以定治法，甚矣！问证之不可不讲也。

太阳病六日已过，而至七日，正当太阳主气之期。表证仍在，脉则宜浮，今脉微而沉，是邪不在表而在里矣。太阳之病，内传多在胸膈，今反不结胸，是病不在上而在下矣。其人发狂者，邪热内盛逼乱神明也。此证以热在下焦，小腹当硬满。然小便与血，皆居小腹，蓄而不行，皆作硬满。若小便自利者，知不关膀胱之气分，而在于冲任之血分，必用药以下其血乃愈。所以然者，以太阳之表热随经而瘀热在少腹之里故也，以抵当汤主之。

此与桃核承气证不同，彼轻而此重。彼为热结膀胱，乃太阳肌腠之邪从背膂而下结于膀胱；此为瘀热在里，乃太阳肤表之邪从胸中而下结于少腹也。

抵当汤方

水蛭三十个（熬）　　　　虻虫三十个（去翅，熬）　　　　大黄三两（酒浸）　　　　桃仁二十个（去皮尖）

上四味，锉如麻豆，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

血之与水，以小便之利与不利分之，请再申其说：太阳病，从胸而陷于中土，故身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，乃脾气不能转输，水聚于少腹，为无血也；而小便自利，其人如狂者，非水聚，为血聚，血证谛也。必谛审其果是血证，方可以抵当汤主之。否则，不可姑试也。

此一节，申明“小便自利”之义也，喻嘉言云：此条乃法中之法也。见血证为重病，抵当为重药。后人辨证不不清，不当用而误用，与夫当用而不用，成败在于反掌，故重申其义也。

《内经》云：今夫热病者，皆伤寒之类也。伤寒有热，至所有之热，皆归于少腹，故少腹满，应小便不利，今反利者，热归血海，为有血也。但血结阴位，卒难荡涤，投药过多，恐伤中气，故当缓缓下之；然又恐药力太微，病根深固难拔，故应用之药，宜尽数以与之，不可更留馀药，宜抵当丸。

此一节，变汤为丸，分两极轻，连滓而服，又法外之法也。

抵当丸方

水蛭二十个（熬）　　　　虻虫二十五个（熬去翅）　　　　大黄三两（酒洗）　　　　桃仁二十个（去皮尖）

上四味，杵，分为四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服。晬时，周时也。

虽然辨蓄血者，既以小便利为断矣。然不详审其主证，而并辨其兼证，恐专执小便利之一说，概认为血证，亦非辨证之法。《内经》去：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。故太阳病，小便利者，以其人饮水之多，夫饮水多而小便利，则水气下泄，应无心下悸之病矣；若不下泄而上凌，必心下悸，心恶水制也。是以小便少者，气不施化，必苦里急也。岂独血证然哉？

张钱塘云：上节以小便利不利，而辨其血之有无；此又以小便之多少，而验其水之有无；并以结前三节之意，以见不可概认为血证。其章法之精密如此。

问曰：吾闻太阳主开，病竟有不能出入内外，而固结于胸为结胸；少阴主枢，竟不能枢转出入，而固结于脏为脏结，其病状何如？答曰：结有正有邪，太阳之正气与邪气共结于胸膈有形之间，故按之则痛。寸以候外，太阳主皮毛，故寸脉浮；关以候中，病气结于胸中，故关脉沉，此名曰结胸也。

张钱塘云：此章论结胸、脏结、痞气之证，直至病胁素有痞方止。其中有经气之分、阴阳之异、生死之殊，学者所当细心体会也。

何谓脏结？答曰：胸虽不结，阴邪逆于心下，其外如结胸之状而内则发于少阴，不如结胸之发于太阳也。上不涉于胸胃，故饮食如故；下干于脏气，故时时下利。寸脉浮，为少阴之神气浮于外也；关脉小细，为少阴之脏气虚于内也；沉紧为少阴之脏气结于内也，若此者名曰脏结。舌为心之外候，其舌上白苔滑者，阴寒甚于下而君火衰于上也，病为难治。脏结之状既明，而脏结之证不可不讲。脏结髮于少阴，少阴上火下水，本热标寒，必得君火阳热之化则无病。今不得其热化，则为脏结无阳证。少阴主枢，今病不见往来寒热，是少阴之阳气不能从枢以出也。阳动而阴静，故其人反静。舌上苔滑者，为君火衰微，而阴寒气盛，不得不切戒之曰：不可攻也。

此承上文而言脏结之证也。

少阴上水而下水，其气交会于阳明中土，故脉现于关。沉与结胸无异，而小细紧为脏阴虚寒结证所独也。

按：程郊倩云：浮为寒伤表脉，沉为邪入于里脉。上节单言沉，沉而有力也；此节兼沉细紧而言，脉之分别如此。

今试言结胸之因，并详其状而及其治。病发于太阳，太阳主外，宜从汗解，而反下之，则热邪乘虚而入，结于胸膈有形之间，因作结胸；病发于少阴，少阴主里，当救其里，而反下之，邪若结于下，则为脏结矣。今不结于脏，而结于心下，因而作痞。痞证发于阴，原无下法，不以下之迟早论也，其证治另详于后。而阳证之所以成结胸者，以下之太早故也。试再由其因而更详其状。太阳之脉上循头项。今结胸者，气结于内，遂不外行于经脉，以致经输不利，其项亦拘紧而强，有如柔痉反张之状。下之，令内之结气一通，则外之经输自如，宜大陷胸丸方。

张钱塘云：此言结胸、脏结之所因，而于脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴，而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火化也。

大陷胸丸方

大黄半斤　　　　葶苈半斤（熬）　　　　芒硝半斤　　　　杏仁半斤（去皮尖、熬黑）

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

然亦有不可下者，当以脉为断。结胸证，寸脉当浮，关脉当沉。今诊其脉竟浮而大者，浮为在外，大为正虚，邪结于中，而正气反虚浮于外，定不可下；若误下之，里气一泄，正气无所依归，外离而内脱，则涣散而死。

此言结胸证乃太阳之正气合邪气而结于内。若脉见浮大，是邪实固结于内，正虚反格于外也。

张钱塘云：正者主也，客者邪也，正邪并结者，客留而主人仍在，故可下之；邪结于中，而正反格外者，主人去而客留，故不可下也。

然又有不因误下而定其危者。结胸证，外则项强如柔痉状，内则按之痛，诸证悉具，而且病发于太阳，竟动少阴之气化而为烦躁者，阳病入阴，虽未误下，亦死。

此一节，从上节危脉之外而补言危证也。

甘草附子汤方

甘草二两（炙）　　　　附子二枚（炮，去皮，破八片）　　白术二两　　　　桂枝四两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服，得微汗则解。能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六七为合为始（此言初服之始）。

是故不知证者，不可以言医；不知脉者，亦不可以言医，脉之不可不讲也。脉之紧要者，散见各证之中，不能悉举也，亦不必赘举也。然太阳总诸经之气，而诸脉之同者异者、似同而实异者、似异而实同者，有同中之异、异中之同者，虽曰不可言传，而亦无不可以意会矣。今欲举一以为隅反，即以太阳伤寒言之；太阳本寒而标热，若诊其脉象浮滑，浮为热在表，滑为热在经，此为表有标热，便知其里有本寒，《内经》所谓凡伤于寒，则为热病是也。宜以白虎汤主之。凭脉辨证之一法也，从此而比例之，思过半矣。

张钱塘云：上八节以风寒温热燥火之气，结通篇太阳之病，以见伤寒一论六淫之邪兼备，非止风寒也。此三节以浮滑结代之脉象，结通篇太阳之脉，以见太阳总统诸经之气，而诸脉之死生，亦俱备于太阳中也。

白虎汤方

知母六两　　　　石膏一斤（碎）　　　　甘草二两（炙）　　　　粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

浮滑恒脉之外，又有剧脉曰结，危脉曰代，不可不知。伤寒之脉，何以结代？非洞悉乎造化阴阳之本者，不可与言。盖脉始于足少阴肾，生于足阳明胃，主于手少阴心。少阴之气不与阳明相合，阳明之气不与少阴相合，上下不交，血液不生，经脉不通，是以心气虚常作动悸，以炙甘草汤主之。补养阳明，从中宫以分佈上下。

陈师亮曰：代为难治之脉，而有治法者何？凡病气血骤脱者，可以骤复；若积久而虚脱者，不可复。盖久病渐损于内，脏气日亏，其脉代者，乃五脏元气之候。伤寒为暴病，死生之机在于反掌，亦有垂绝而亦可救者。此其代脉，乃一时气乏，然说救于万死一生之途，而未可必其生也。

炙甘草汤方

甘草四两（炙）　　　　生姜三两（切）　　　　人参二两　　　　生地黄一斤　　　　桂枝三两　　　　麦门冬半升　　　　阿胶二两　　　　麻仁半升　　　　大枣三十枚（擘）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

其结代之脉状何如？结能还而代不能还也。脉按之来缓，不及四至，而时一止复来者，是阴气结，阳气不能相将，此名曰结。然不特缓而中止为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，是阴气固结已甚，而阳气不得至，故小数而动也，亦名曰结，此为阴盛也。结脉之止，时或一止；其止却无常数。若脉来动而中止，止有常数，既止遂不能自还，阳不能自还而阴代之，因而复动者，俨如更代交代之象，名曰代。此独阴无阳也。得此脉者，必难治。此毫釐之分，学者于此判之，指下则可言脉矣，岂独太阳已哉！

此一节，复申明结代之脉状，毫釐千里，务分彷佛中也。