呕吐哕下利病脉证治第十七（论一首脉，证二十七条，方二十三首）

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。[批：何云：呕家有痈脓，不可治呕，言胃家本脏之痈也，合肺家子脏之痈也。不可治呕者，言治痈令毒邪尽，则脓亦尽，故不必治呕也。]

（按：呕吐哕下利病者，气分病也。前篇惊悸等证，血分病，责之胃，更责之脾。此篇气分病，舍脾胃而外，亦无可他求焉。《内经》尝言太阴阳明表里之义，黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其状也。岐伯曰：阳者，天气也，主外。阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则填满塞闭，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循于臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也。五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。《内经》之言脾胃相因者如此。观不得至经，必因于脾，乃得禀气于胃，再观脏腑各因其经，而受气于阳明之文，则血分、气分俱赖脾以输运，赖胃以生养也明矣。所以自有生以后，存亡寿夭之道，悉归之后天以为之主，而先天又主乎后天，反为隔一之治矣。得其道，则胃以纳水谷、生气血，脾以化水谷、行气血；失其道，则胃中水谷非消即停，气血非窒则脱，而脾化无能化，行无能行也，不待言矣。其间胃之与脾，又有交相为累之理。胃病阳盛而脾亦强，此脾约而胃必实也；胃病阴盛而脾亦弱，此胃寒而脾必湿也。是可知此一脏一腑，内外本末，必交相培养，而后表里调和，阴阳平顺也。有何气分、血分之病，能外于此者乎？然经文又言脾为吞，胃为气逆、为哕，大肠小肠为泄，何理也？吞者，纳也。胃为仓廪非脾土包容万有，而又能输运而无停留，何以为虚受之地乎？故脾为吞。气逆而哕者，胃中之用失也。胃为仓廪，主纳而不主出，气逆而哕，非用失乎？用者，阳也，阳衰而不能纳，故气反逆而欲哕思出也，故胃为气逆、为哕。大肠、小肠，传导受盛之腑，胃藉以宣通其浊物，脾藉以荡涤其热气者也。且大肠庚金，小肠丙火，金燥火热，承制水谷之坚湿者也，脾湿则庚金不燥矣，胃寒则小肠不热矣，所以为飧泄、为肠澼，而不能收摄也，故大小肠为泄。再观乎经文如此，又可知脾胃病则呕吐、哕、下利，皆有必致之势矣。《金匮》之言，言简意赅，余恐后学或病其突然说起无处寻头脑也。故为引《内经》以明之，所以申解《内经》与仲景源流一致之旨也。

然仲景言呕家之病本于脾胃，必先言其是呕而病不本于脾胃者，则呕家由于肺痈，有痈脓者是也。夫呕家有痈脓，脓在肺，宜因呕令出也，岂可止其呕而治之乎！脓尽而自呕愈，盖病在脓而不在呕也。详具肺痈。）

先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下。此属饮家呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。此属支饮。[批：次节言饮之呕也，不必治呕而治饮也。]

（按：再者欲治呕，必先明其呕为何因。如先呕而后渴者，此为欲解，是作呕之邪已尽，随呕而出，津伤作渴，故知其呕为欲解也。呕虽无物，而必有痰涎随呕声涌出，气与津两越于上，而邪可已矣。故邪去津亡，而渴作焉。若夫先渴却呕者，为水停心下，此属饮家之呕也。何也？呕家本不渴，今反先渴，饮水入而反呕，知不渴之故，有支饮存于心下也。所以先渴者，亦支饮格阻正津，不能润喉舌，遂先渴也。渴非真渴，故饮入即呕，呕属于饮，故饮家变为呕家，明其属支饮，治饮而呕可止矣，详见痰饮。以上二条，因肺中痈脓而呕，因络系支饮而呕。虽其根本亦由于胃，而非胃家正病也，何也？呕者有声无物，气分之呕，邪在胸肺之上之也。）

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

（按：至于吐则有声无物，而胃家之正病可审矣。仲景设为问答以申言之，问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能下谷，中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。此见胃中虚冷，由于误发汗亡阳，胃津伤而胃阳已敝也。周身营卫全赖胃阳，营卫有伤，而胃气亦亏，内外表里，岂有不相流通乎？其本虚冷，其标之热，则非实热而为客热。客热者，虚假浮游之热也，岂能消腐水谷哉？水谷既不能腐化，于是停蓄凝滞，朝食暮吐。久久胃气上逆，有食即吐。胃气不下行而反上冲，习以为性，胃乃反其常矣，名之曰胃反可也。诊之脉必弦，弦者紧也，紧为寒，正胃虚气冷之验也。且弦者木象，胃脉之所忌。见此木胜侮土，由于土虚邪乘，则又不只于误汗，而复经误下可知矣。庸医不知客热之理，以不能消谷胃虚者，为实热之胃实下之，而先之数脉之客热，必为沉紧之实寒。实寒在胃，胃阳益不足矣，名之曰虚。诚哉虚也。）

寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

（按：更为就胃虚中推言之。胃虚者，气分也、阳分也，而不只于气分、阳分也。气分、阳分病于胃，而周身之营卫俱虚矣，何也？胃为水谷受纳气血生养之总司也。胃病而四肢不得禀气于胃，则卫与营有不虚则俱虚者乎？于是诊其寸口脉微而数，微者，阳虚、气虚也；数者，阴虚、血虚也，故微则无气，气不足以敷布周身也。气不足以敷布于周身，而荣亦虚，荣虚不只于气分之不足，血分亦不足也。血不足则不惟隧道空虚，阴寒之邪易于侵袭，而胸中至阳之分亦且空虚，而阴寒将乘虚伺投矣。是因血不足而胸中冷也，然实胸中冷而后血不足也。胸冷必先胃冷也，胃冷又必先肾冷也，何非前篇所言之脾胃必责于肾之义乎？观乎此条，愈可辨脉数之热为客热，而胃反之证为虚冷。学者须次第而求其所以胃中虚冷之故，或由于误汗，或由于误下，或由于误汗、下，而由于肾虚火衰，累及脾胃。寻其根源，究其治理，庶几得之。）

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。

（按：再诊其趺阳，趺阳乃胃病必诊之脉也。脉见浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化名，曰胃反。脉紧而涩，其病难治。盖趺阳之脉，若阳虚气浮，必与寸口脉微数相应矣。趺阳浮，则寸口脉必微而数，俱为浮游客热在上，阴寒凝塞于中之象也，所以言浮则为虚。虚者，胃阳虚也，阳实则必不浮矣。胃既虚而冷，脾家必寒而湿，焉能与胃相磨荡而消腐水谷乎！脾不磨则食停，入而复吐，宿谷至于不化，而反胃之证成矣。更诊之而得紧而涩之脉，紧者，寒盛也；涩者，津亡一也，胃中因虚而寒，因寒而燥，因燥而津枯，正不足而邪有余，反胃之病难治可决矣。欲补阳，而津枯有妨于补阳；欲生津，而阳衰有碍于补阴。棘手难下者，要在乎失治于早而已。）

病人欲吐者，不可下之。

（按：更为申误下之戒。凡病人欲吐者，气逆上冲也。有可吐者，邪在上则越之可也。如不可吐者，则顺气止逆，治之使勿吐可也。断不可误为攻下，逆其性而折之，使邪愈深入，而难于调顺也。此误下之戒，于呕吐门中，首宜知忌者也。）

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

（按：再有哕而腹满者，哕亦有声无物，较同于呕，而其声出胃腑，非同呕之出于胸喉也。此必胃中有实邪，其气逆冲而为哕。[批：前言胃虚而哕，此言胃有实邪而哕，亦一理耳。]治法当视其前后，审大小便调不调也。前部不利者，水邪之逆也，当利其小便而哕愈；后部不利者，热邪实也，当利其大便而哕愈。此俱为有形之邪停蓄于里。胃无论虚实，而有水邪热邪在内，则可以利导之，而于正无伤矣，所以仲景明其利之即愈。又于不可误下之中明一可以利之之一法也，犹前篇言不可下可下之中，复言可下于不可下之中，以示人知所通变而已。）

呕而胸满者，茱萸汤主之。

茱萸汤方

吴茱萸一升　　人参三两　　生姜六两　　大枣十二枚

一上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。（方见上。）

（按：仲景先为呕家立治法。呕家多热，而胸满之呕非热也。热气必散，而寒气斯凝，故见胸满而呕，知非热呕而为寒呕必矣。主之以茱萸汤，以吴茱萸之辛温为君，佐以人参、大枣、生姜理脾益气，满消而呕自止，寒散而满自消矣。

甚而干呕，或吐涎沫，兼以头痛，似外感而实内伤也。阴寒塞胸，壅滞而头痛，非同发热头痛之义，亦主前方。茱萸温中，生姜散邪，胸膈寒凝之通治也。）

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方

半夏半升　　黄芩三两　　干姜三两　　人参三两　　黄连一两　　大枣十二枚　　甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。

（按：呕而肠鸣，心下痞者，邪又不在胸上，而在心下也。心下阳分，有客寒之气宅焉则痞。然半夏泻心主之，必间用芩、连之苦寒者，苦以开痞，且有寒热杂合之治也。故半夏倍用，辛以散寒，干姜之温，人参、大枣、甘草之甘，以济芩、连之苦寒，苦非真苦，而寒非真寒矣。此辨方者，所宜深悉者也。）

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两　　甘草二两，炙　　芍药一两　　半夏半升　　生姜三两　　大枣一枚

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

（按：干呕而利者，邪又在中而不在上下也。呕为热逆之呕，邪为挟热之利，审谛已明，主之以黄芩加半夏生姜汤可也。半夏半升，用辛苦以开之降之，而不伤于寒。黄芩、芍药一收一降，而邪热之在中，必由小肠而膀胱，随小便以去。甘草、生姜、大枣益胃补中，乃治中有实热作上呕下利之善计也。芩、芍用以通肠胃、利小便，治肠痛如神，此物此志也。）

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之，（方见痰饮中。）

（按：仲景因呕而及于呕吐。诸呕吐，有谷不得下者，寒气格塞于上，而胃气虚冷于中也。主之以小半夏汤。半夏、生姜，全用辛温，治虚冷上逆之善方也。）

呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓散方

猪苓　　茯苓　　白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

（按：呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也。急与之，呕吐后伤津液，水入而津液可复也。若夫未曾呕吐即思水者，即论中所言先渴却呕之证也，是为水停心下，应治其支饮，而渴方愈也。主以猪苓散利水补土，以治湿邪者治渴，而即以治上逆之呕吐而已。）

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。

四逆汤方

附子一枚，生用　　干姜一两半　　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

（按：呕而脉弱者，胃气虚也。小便复利，气不足以统摄之，脱而下泄也。身有微热，见厥，内积阴寒，外越虚阳，阳衰阴盛，其呕为阳浮欲越之机也。见此知为难治，非寻常火邪痰饮之呕也。主之以四逆汤益阳安胃，温中止逆，亦大不同于寻常寒热错杂治呕之方也。附子辛热，干姜辛温，甘草甘平，强人倍用，以急回其阳，勿令飞越，则呕可止也。）

呕而发热者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤　　黄芩三两　　人参三两　　甘草三两　　半夏半斤　　生姜三两　　大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

（按：呕而皮肤发热者，伤寒病少阳经证也。合以口苦，咽干，目眩，而少阳病全。但见呕而发热，虽非伤寒正病，亦少阳经之属也。主之以小柴胡汤，表解里和而病愈矣。方义详注于《伤寒论·少阳篇》中，不再赘叙。）

胃反呕吐者，大半夏汤主之。（《千金》云；治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。）

大半夏汤方

半夏二升，洗完用　　人参三两　　白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍。煮药取二升半，温服一升，余分再服。

（按：胃反呕吐者，亦胃家久虚，食停气滞，旋食旋吐。难治之理，已详于论注中。兹出方以半夏为君，开散寒邪，降伏逆气，洵圣药也。佐以人参补胃益气，白蜜和中润燥。服法多煮白蜜，去其寒而用其润，俾粘腻之性流连于胃底，不速下行，而半夏、人参之力可以徐斡旋于中。其意固微矣哉。）

食已吐者，大黄甘草汤主之。（《外台》方入治吐水。）

大黄甘草汤方

大黄四两　　甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

（按：又有实邪在胃，食已即吐者，非朝食暮吐，暮食朝吐之吐也。胃反之吐，食入而停，以停而吐者，虚寒也。此吐食入而逆，以逆而吐者，[批：经云：食入反出者，是有火也。]实热也。虚实寒热辨证既详，而后可不彼此混淆也。主之以大黄一甘草汤，为实热在胃者立法也。）

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方

（《外台》治消渴，脉绝，胃反。）

茯苓半斤　　泽泻四两　　甘草三两　　桂枝二两　　白术二两　　生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

（按：胃反吐为虚寒矣，然亦有本虚寒而标则有浮热者。专用辛温，拒而不纳，奈何？主之以茯苓泽泻汤，利其小便，以清其热，兼用桂枝以升其阳，升泄之间，浮热可已矣。余品仍以补中燥土为义。俟浮热得清，而后可以专用大半夏汤，前方不致有格阻之虞也。服法后煮泽泻，取其阴性以利水，不宜煮之太过也。）

吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。

文蛤汤方

文蛤五两　　麻黄　　甘草　　生姜各三两　　石膏五两　　杏仁五十个　　大枣十二枚

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

（按：呕吐家，呕后饮水为欲愈，前言之矣。然呕后贪饮不止者，则又非欲愈之证也。乃水邪停蓄于中，随渴随呕吐，随呕吐随渴，只为水逆之邪耳。主之以文蛤汤，与前文蛤散不同。盖治水同，而兼理外感之风寒不同也，故又曰兼主微风，脉紧，头痛，言风而寒亦在其中。头以脉得紧而为痛也。风寒外袭，水邪内混，是寒湿交侵，类小青龙汤之证，而方亦与小青龙汤相类也。加以文蛤，以止水邪上逆之呕吐，余俱水湿风寒兼理之品也。服法以汗出为度，汗出风寒水湿俱解，而呕吐不治自止矣。）

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

半夏干姜散方

半夏　　干姜各等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。

（按：干呕吐逆，吐涎沫，亦胃中虚寒，津液变为涎沫，随逆气上冲作呕也。干呕无物，只有涎沫，虚邪非实邪可知矣。主之以半夏干姜散方，犹之小半夏汤，惟易生姜为干姜，以生姜性解上而发越，不如干姜之辛温，为度专功理中也。用意亦甚微也。[批：解方意最细。]）

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方

半夏半升　　生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

（按：病人胸中似喘非喘，似呕不呕，似哕不哕者，胃气不足，而寒邪凝滞之象也。彻心中愦愦然无奈者，阴寒郁塞于胸膈，不能宣通于心肺，故愦愦然无可奈何也。主之以生姜半夏汤，专以生姜辛散为开解，以半夏辛苦为开降，温中散寒，有专功也。）

干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

橘皮汤方

橘皮四两　　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

（按：干呕兼哕，若手足厥者，胃气虚冷，而阴寒固沍，由胃而见于四肢，所谓四肢禀气于胃，正气固禀，邪气亦必禀也。以橘皮汤行气温中，下咽即可卜其愈，为病之浅者言之也。若夫病之深，阳气微弱之甚者，则非四逆不足以取效也。或者先用此以顺行其义，而后与以四逆，亦次第浅深之治也。）

哕逆者，橘皮竹茄汤主之。

橘皮竹茹汤方

橘皮二斤　　竹茄二升　　大枣三十枚　　生姜半斤　　甘草五两　　人参一两

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

（按：哕逆者，胃气寒固矣。亦有少挟虚热作哕者，将何以为治？仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茄行气清胃，而毫不犯攻伐寒凉之忌，佐以补中益气温胃之品而胃气足，胃阳生，浮热不必留意也。上诸方，于呕吐哕家浅深缓急之治，可谓至详尽矣。业医者于论中明其理，于方中辨其法，亦不患脾胃有难调，而胃病莫措手之疑也乎。

何云：半夏泻心汤证以下，皆为呕家挟痰饮者立也，但有寒热之不同，虚实之各别，阳明须分经分腑，呕吐当知少阳、厥阴。仲景之严辨至深切矣，何后学之弗思也？夫半夏泻心，为寒在胃中，饮停心下，久而发热者设也；黄芩生姜，为热在胃经，饮留肠内，久而下利者设也；小半夏汤，为胃阳渐衰，阴痰内滞，呕而不能食者设也；四逆汤，为厥阴之呕，势必发呃，以救急者立也；小柴胡，为发热之呕，少阳之呕者立也；大半夏汤，为虚而挟痰，吐且呕者立也；生姜半夏汤，为痰在胃家，变生喘呕者设也；生姜陈皮，为胃弱挟痰，虚之浅者设也；橘皮竹茹，为胃气既虚，复有痰热者立也。何一之勿详且明耶？大案所谓次第浅深，缓急详尽，非神与天游，救民念切，乌能如是。愿与吾党寤寐思之。）

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁下，甚者手足不仁。

（按：呕、吐、哕，胃气上逆者，脉证治法俱详论列矣。其胃气下行之下利，更进明之。经言阳受贼风虚邪则入六腑，阴受饮食不节、起居不时则入五脏。六腑者，胃腑主之；而五脏者，脾脏主之也。故仲景言下利之故，必归重于脏腑之气，就外证以决其绝否。要在不外决之于脾脏胃腑而已。脾胃表里阴阳，实相关纽，存则俱存，绝则俱绝，虽可以分属谛审之，而终难判然二之也。夫六腑气绝者何以征之？手足寒，四肢不禀气于胃也；上气，气充则顺，气微乃逆也；脚缩者，胃阳衰微，欲绝命门之火，可知下部虚寒，其腿自卷，囊不缩者，正见不同少阴证而为阳明之证也。五脏气绝者，又何以征之？利不禁下。盖脾土者，水谷之大防，土失令而水谷不化，清浊不分，此利不能禁之而自下也。甚者手足不仁，阳脱于肠胃，阴痹于隧道，宗阳衰而营卫竭，手足所以类中风之不仁，而其实无外感之邪，俱内虚之至也。[批：内虚则生风。所以后人有类风之说。]乃脾胃分言内外者，就表里明之，人知其相属之理，又有各著之义。庶几洞然病机而知所调济也。此下利家之久而失治，渐成沉痼之疾者。）

下利脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。

（按：再诊下利家之脉，脉见沉弦者，知有下重之证也。此滞下之病，非飧泄之病也。沉为阳陷入阴分，沉中见弦，为少阳之气不能宣达，故气随阳降而下重也。脉沉弦而大者，阳气陷入之深而且多，故为未止。脉微弱者，阳气陷入浅而少，更兼见数，阳气勃勃欲动于阴，斯易为升达也，故为欲自止。是以虽滞下，而发热亦不死也。若夫脉沉弦而大，再身见发热，阳邪入阴而炽盛，阴分受伤而煎耗，可以有死之道也。然善治之，升其阳、散其邪、救其津、保其阴，亦非尽可死之证也。）

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

（按：仲景更为引《伤寒论》中言厥阴证下利之条云：下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺。余于《伤寒论》中比属五条而注之甚详。内一条亦见于篇末，当于五条下参观。至少阴证内少阴负趺阳一条，注亦不必载，亦可于《伤寒论》中本条下详审而有会焉。盖彼兼直中、传经，寒热二邪言治法，此则单言下利之寒邪，而不及于热邪也。所引五条皆然，学者识之。）

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

（按：仲景既明下利阳衰阴寒之证矣，又为明下利挟热之证。证亦有浅深，可以决其愈否？盖下利之证，有热者尚病浅，无热者病已甚也。无论为飧泄，为滞下，俱以胃阳为宗主。此有颓靡，则难于援救矣。所以下利有微热，知阳气未绝也；兼渴，阳气尚有余也。脉虽弱，正虽虚，而邪热亦不盛，故知其人必自愈，而不必妄为医治也。）

下利脉数，有微热，汗出，今自愈，设脉紧，为未解。

（按：再者下利脉数，有微热，证脉相符，阳气犹有余可知也。汗出阳升，阳升则气升，气升则不致下降而利，亦可知其人必自愈也。设脉不数而紧，则不见热而见寒。是脉之数，证之有微热汗出，俱阴盛于内，逼阳于外，乃下真寒、上假热之重证矣。急宜温中散寒，回阳止利之不暇，岂望其可解乎？故仲景明示当于脉求其真假，而后下利有热之证可决其勿药之喜也。不然方危迫之甚，救死不赡矣。）

下利，脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。

[批：《伤寒论·厥阴篇》言之甚洋。]

（按：又有下利脉数而渴者，渴亦阳气犹有余之证也，必自愈。设不愈，则必为挟热之利，热且蓄停肠脘，酿为污秽脓血随利而下，此又阳气太盛，成为热邪下利，固以阳气有余为吉，然又不可太盛成热邪伤阴，致阳复有偏胜之患也。）

下利脉反弦，发热身汗者，自愈。

（按：再者下利，脉反弦而发热，是又非脉沉弦之下重身热，有死之理也。脉不沉而见弦，则浮而弦也。浮而弦，阳气由少阳升达之象，知不陷下而能升上也，故发热身汗，只为阳升利止之象，而不必他疑也。所以必其人方愈也。上四条辨阳气之虚实，有热之真假，阴阳之不可偏胜，阳气之是否升陷，可谓详尽极矣。[批：以上四条辗转辨证，大费苦心，研求方得之。]明乎此，则救治之法必有得心应手之妙。惟恐卤莽视之，无不谓为老生常谈，则失之远矣。）

下利气者，当利其小便。

（按：下利气者，下利矢气也。清气所化，出于小便，阳也；浊质所变，出于大便，阴也，人之常也。今清气出于大便，清浊阴阳不分也。法当利其小便，使清气仍自小便出，则下利可已矣。）

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

（按：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，热在下也。寸脉浮数，阳欲升也；尺脉自涩，为阴所陷而不能升也。浮数者，热之浅而易散者也。涩者，阴虚热盛，伤其下焦之血，血室中有胶凝之象，故尺脉见涩。人之肾水不足，则尺脉见涩，不知血室中血胶凝则亦不足，故亦如水不足之见涩也。[批：辨症之法当如此。]因而熏灼肠胃变为脓血。此又热入之深，急宜清其下焦之实热也。）

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

（按：下利清谷者，非惟下焦无实热，而且中脘闭有虚寒矣。法不宜攻其表。中虚则津亡，津亡则必小有热证见于外，若误以外感而发汗，汗出中益虚，阳散则阴凝，阴凝则胀满。此又不知表里之虚实寒热而误治之也。可不慎软！）

下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

（按：仲景复为引《伤寒论》中厥阴经下利之条，所以为下真寒、上假热立标的也。足见中虚内寒，必有浮游之热散发于外也。且下寒上热，又系阴盛于里，逼阳出外，较之外有微热，其阳微之势更迫笃也。于何验之？验之于脉沉而迟，沉者候尺中也，迟者命门火冷也。其火虚而焰作，乃面少赤，身微热，显似热非热之外证，所以谓之为假也。然谛审其下利，下利必清谷，而阳为阴迫至于上越，又必郁闷而冒。汗出暂解其郁冒，阳散于上而阴愈盛于下矣，所以病人必微厥。然则此面赤，岂阳盛乎？所以然者，乃戴阳于头面，阳已无根，不久即飞而脱矣。仲景明其下虚故也，见无根之阳，急宜回救，不致倾刻祸变不测也。危哉！危哉！）

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

（按：又引厥阴经下利证以明厥。厥之微者阳尚存，厥之甚者阳必无矣。无阳阴独，宁不死乎？下利后脉绝，手足厥，阳已将绝也。今晬时脉还，手足温者生，阳回而得生也。脉不还，则厥亦不还，乃阳绝而死也。下利以阳之存亡，为人之存亡，如此，可不急顾虑其虚脱而为回阳之地乎？）

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。

四逆汤方（方见上。）

桂枝汤方

桂枝三两，去皮　　芍药三两　　甘草三两，炙　　生姜三两　　大枣十二枚

上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥，停后服。

（按：又引厥阴经下利证，申明表里虚实之故，而出治法。下利腹胀满，身体疼痛者，内阴寒所积，而外风寒所袭也。内寒则气虚，内寒必阳微，气虚阳微，顾可发汗治表乎？法应先温其里，乃攻其表，先就其生死关重者治之。外感之邪，必无剧至危亡之道，所以姑缓以徐图之也。况外感之邪，非中实阳实，徒资发散药力，亦无能驱逐也。此治表者，必应通其义也。里之温用四逆汤，下利虚寒之圣药也。表之攻不过宜桂枝汤升阳解肌，而无取大汗淋漓也。上三条原文及二方义注，详在《伤寒论》中，当参观之，其理方明。且少阴厥阴二经所言虚寒假热之理，即非下利证亦应旁求其故，然后于下利之证临时无疑难也。学者非读万卷书，未可轻言医，况医书乎？况仲景之医书乎？空疏无据之学，难于应世也必矣。）

下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

（按：下利虚寒之证既再三发明，仲景复就有实邪而下利者辨其当下之法。经所谓虚者责之，实者责之也。实邪者何？积聚也。积聚之邪，虽亦本于虚寒，然既成积聚，则为实邪、为标，虚寒为本矣。且既成实邪，则下利由于积聚，而非由于虚寒，与虚寒之下利来路隔一层矣。法当去其积聚，而下利止。再于积聚去后方治其虚寒，又为隔一层递及之治也。下利三部脉皆平，无他病，则不属之脏腑寒热也。按之心下坚者，有物积聚于中，邪气痞塞，则脾气不运，脾气不运则阴阳清浊不分，所以下利之由也。急下之，宜大承气汤，所以去其痞塞，俾脾运而水谷二道判然各出，不相混杂，利自止矣。）

下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

（按：下利脉迟而滑者，实也。迟本属寒，然兼滑则非寒。滑者大也，利也。其迟乃停滞阻格之象，而非迟而微细，为虚寒之象也。辨乎此，则虚实之义昭然矣。实邪在内，即不在心下，亦能窒碍正气，而使水谷阴阳不分。急下之，宜大承气汤，与前法无二义也。）

下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

（按：下利脉单见滑，并不迟矣，则实邪在内，且无寒证之可疑矣。必当去其实邪，而下利乃可愈。宜大承气汤，亦前意也。）

下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。

大承气汤方见痉病中。

（按：下利已瘥，至其年月日时复发者，脾病也，脾属信，故应时而至。以宿病实邪，下之仍未尽，故止而复作也。法仍当下之，宜大承气汤。盖为灼见虚实寒热之辨，方可毅然下之。恐审谛不明，误人性命，慎不可以仲景为口实可耳。）

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两　　厚朴三两，炙　　枳实大者三枚，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

（按：下利而谵语者，阳明病也。利虽不止，而燥屎在胃，亦足格阻脾气不能旋运，而清浊不得分也。法当去其燥屎，主之以小承气汤，亦类于积聚之治也。）

下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半剉，一半筛末　　干姜一两　　粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

（按：下利便脓血者，桃花汤，方义已见《伤寒论》中，当参观之。然伤寒下利之热移自少阴，此下利之热则自胃而肠，自肠而下焦也，虽来路不同于伤寒，而热入下焦则同也。）

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁三两　　黄连　　黄柏　　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服。

（按：热利下重者，滞下之病多热，不同于泻泄下利之证多寒也，故名之曰热利，而以下重别之。主之以白头翁汤。方义亦详《伤寒论》中，当参观之。然伤寒之热利由厥阴传经之热邪，此之热邪乃少阳陷入之热邪也。厥阴、少阳，阴阳脏腑不同，然木性升达则顺，屈陷则逆，一理也。故热利与厥阴经之下利有同治焉。）

下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚　　香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则愈。

（按：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，主之以栀子豉汤。此亦《伤寒论》之条，引入此者，明虚热实热之不同。实热多在肠胃以下，虚热乃在胸膈以上。心上烦者热也，心下濡者虚也，是又不同于实热之可下，当另商虚热消散之法矣。栀子豉汤方义，亦详于《伤寒论》中，当参观之。然《伤寒论·厥阴篇》中虚热由肝而升，此下利之虚热由胃而升，虽升之来路不同，上热下虚则一理也。）

下利清谷，里寒外然，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子大者一枚，生用　　干姜三两，强人可四两　　甘草二两，炙

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

（按：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，亦《伤寒论》中之一条，即篇中下利脉数，微有热汗出，令自愈，脉紧为未解之意，乃下真寒、上假热之证也。法宜急温其里、治其下，以通脉四逆汤主之恰合也。论与方，余注之《伤寒论》已详，当参观之。然伤寒之下利清谷，微热而厥，乃厥阴之阴盛阳陷；此下利之微热而厥，乃胃阳虚脱，阴寒里盛之所致也，虽不同于厥阴，而阳微阴盛则一理也。）

[批：观此数条，理有相同，则喻氏错简之说无当矣。]

下利肺痛，紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤　　甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。（疑非仲景方。）

（按：下利肺痛者，气分之结聚也。气分之结聚，非有形之物，故不可下而可通，以紫参汤主之。《本草》谓紫参主心腹中积聚，瘳肠胃中热，通九窍，利大小便。盖为塞者塞之，通者通之也，且治通正所以为塞也；与甘草同用，其意通而不泄。可知气分之结聚，虚而不实，故治法又不同于实邪也。）

气利，诃梨勒散主之。

诃梨勒散方

诃梨勒十枚，煨

上一味，为散，粥饮和，顿服。（疑非仲景方。）

（按：气利，诃梨勒散主之。诃梨勒有通有塞，通以下涎液，消积食，破结气，涩以固肠脱。仲景取之，亦通塞互用之意也。此喻氏嘉言之解方义，亦可能尽其旨矣。上二条皆下利中气分之病，一治其上结，一通其下脱，故通即用塞，塞即用通，其用法至难窥也。所谓两在故不测，此理殆微矣哉。而方中用粥饮以和之，较甘草助胃之义尤著矣。）