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从阳明燥热表证—葛根芩连汤证浅谈六经表证
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:引言
感谢北京中医院,北京仲景学会,以及所有支持我们的朋友,我谨代表江西中医药大学岐黄国医书院和姚荷生研究室在此与各位同道进行学术交流。首先,将我上次参加此班时,会诊的两个疑难病例后续治疗情况向大家反馈。第一例是长期发热的30多岁陈姓农民患者,初期对他的治疗很有信心,因为该患者未服激素,但治疗效果并不理想。我们初期的信心源于我们已经用纯中医药治疗了1000多例发热患者且疗效满意。我要求姚荷生研究室的研究员用纯中医治疗急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病,常见的发热性疾病,甚至包括癌性发热,结核病低热时,必须达到平均两天内退热。研究员拥有这样的水平,才算辨证论治入门。因为发热性疾病辨证论治的基础是《伤寒论》和《温病条辨》,这两类书以辨证立纲目,所记载的证候和病种大部分都有发热症状。所以,作为中医,退热应该比西医强,应该达到两天内退热的疗效。江西中医药大学岐黄国医书院硕士、博士生考核时采用淘汰制,要求能够鉴别脉象30种以上,纯中医治疗发热性疾病达到平均2天内退热的水平,否则不予毕业。然而,这例发热患者却是我们治疗发热性疾病第一例治疗失败而且不知道失败原因的例子。以前我们也有治疗发热失败的案例,但均可以找到原因。有的是药物问题,譬如麻黄采收季节不对,导致发汗效果差;药房没有江香薷和广藿香,羌活不是西羌活,防风不是关防风等等因素,但是治疗此患者的药材没有问题。我们当时只能推测是否因为发热多年,自身产生了激素依赖。是因为该患者后来在服用激素的情况下发热可控制,然而一旦使用激素,我也就没有更有效的方法来治疗。
第二例是个步姓男性19岁银屑病的患者,全身性牛皮癣。具体表现为:除手足有三分之二的正常皮肤,其他皮肤都已变质变性。我们诊断为风湿郁热太阳营分表证,经治疗后,大面积皮肤已恢复正常。但正当我们高兴时,他突然耳朵感染,出现高热,耳朵肿大、流脓、流黑水、流血水,银屑病发作得很剧烈。后来才了解到患者有中耳炎病史,所以我们修正诊断为:风热夹湿,郁阻太阳营分表证。首次治疗我们没有发现有湿邪,此次发现湿邪存在后的治疗,就令皮肤明显好转。西医只观察到银屑病和咽喉疾病有关联,但未观察到银屑病和很多感染性疾病也密切相关。该患者只要一发作中耳炎,银屑病就急剧加重,患者在半小时内能抓出一小水桶的皮屑。所以前面治疗效果差,在于没有重视到少阳表证的问题。后来我们从少阳表证,风湿火浊毒治疗中耳炎。虽然他出现耳朵流脓、耳膜穿孔,耳聋,但经服用治疗少阳表证的中药以及局部使用呋喃西林后,患者耳膜愈合,听力也完全恢复正常。现在患者在服用我们自制的水散丸,皮肤也愈来愈好。严格而言,我们既往治疗发热患者(包括长期发热以及肿瘤性发热),还未曾失败过。但今天来自河南南阳的一个系统性红斑狼疮的小女孩,狼疮特异性免疫指标全部阳性,治疗非常棘手,我已治疗20余日仍未退热,体温仅下降1、2摄氏度。所以,活到老学到老,很多疾病我还未能治愈,只是在认识和解决疾病,在追求使患者回归至健康状态、“以平为期”的目标征程上,有些成功例子而已。这条路很艰辛,仍远不能解决所有临床问题,仍有很多问题值得我们深入探索。大家若已经习惯教材和多数《伤寒论》注家的提法,似乎认为少阳只有半表半里证,其实少阳纯表证很多。刚才提及的步姓患者,在治疗的过程中出现耳朵化脓。因为他无呕吐、胸胁苦满、心下痞硬这些少阳里证,仅出现耳朵肿痛伴耳鸣耳聋,耳朵化脓、流黑色脓血的症状。因足少阳经脉循耳前后,所以这就是少阳表证。此病例我曾顾忌自己是否忽略患者中耳炎病史,但后来经反复确认患者并无此病史。中耳炎病因是由于银屑病发作引起耳道银屑皮肤剥落,耳道皮肤变薄,洗澡时耳朵进水感染所致,双耳先后出现感染,此为少阳表证。今天所交流的主要内容是姚荷生老先生整理并由我补充的阳明表证。我们从以下几个方面来看:
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:对八纲的理解
对于八纲,每个中医学者都耳熟能详,那么八纲内涵是否并列?是否能如此理解:阴阳、表里、寒热、虚实,各自平行、各为一纲?这样理解也不能算错。八纲出自《内经》,但从仲景角度理解,八纲乃是作为纲目用于证候分类的。

1.1八纲之阴阳

如何理解八纲之阴阳?书上谈的阳盛阳虚,似乎包含在阴阳的概念里,或者理解为阴阳是总纲,阳概括了表实热,阴概括了里虚寒,这样的理解不太对。其实《伤寒论》有阴阳纲,“发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,这句条文就在讲述证候大的分类纲目和鉴别点。具体鉴别什么?张仲景的意思相当于:伤寒病,寒伤阳经时通常会有恶寒,同时伴随发热;寒伤阴经时,通常只恶寒不发热。正因如此,所以谈及少阴表证的麻黄附子甘草汤时,有一句“反发热”,由于涉及阴经的伤寒病常例不发热,“无热恶寒者发于阴也”。应该可以肯定,这个阴阳的含义,在仲景时期,首先是指辨别疾病在阴经还是在阳经。其次,阳经分太阳、阳明、少阳三经。少阳乃一阳,阳明为二阳,太阳是三阳;阴经也根据所具阴阳气之多少,分为太阴、少阴、厥阴。太阴乃三阴,少阴乃二阴,厥阴为一阴,共分六经。阴阳之下分六经,而每一经皆分表里。除此之外,阴阳的含义还有辨别虚实的意思。譬如“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也”。偏虚之太阳表证若下之过早,就入里传变为少阳中焦痞的虚实夹杂证,存在水饮郁火且兼脾虚,所以半夏泻心汤中要用参枣草。若是病发于阳呢?如果太阳表实证下之太早,入里则作结胸,此时要用大小陷胸汤攻邪之药,而不用补药。此时,阴阳就有鉴别虚实的意思。

1.2纵列八纲

首先,八纲列阴经阳经,分三阴三阳。其次分表里,表里之下分虚实,每一经虚实之下再分寒热。寒热仅是代名词,其实乃六淫之邪,分别为风、寒、湿、热、燥、火。寒热主要为阴阳气从化之果,阳盛则热,阴盛则寒,阴虚生内热,阳虚畏外寒。姚荷生老先生纵列八纲,使《伤寒论》所有证候均在其中,一个不漏。也就说明,既要学会横看八纲,亦更需学会纵看八纲。每一经皆有表里证候,这是事实。《伤寒论》记载了很多表证,譬如阳明表证的葛根汤证“必自下利”。葛根汤里面有麻黄、桂枝,又加了葛根,说明此乃表证。少阳篇里第二条,“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中闷而烦”,此处并无寒热往来,乃是少阳风火表证。如桂枝汤证,以及后世杂病的神术散(防风、苍术、甘草),藿香正气丸等皆属太阴表证。少阴表证,譬如桔梗汤证、猪肤汤证,属《伤寒论》里少阴热性表证。另有少阴寒性表证,譬如麻黄附子甘草汤证、麻黄附子细辛汤证。亦有厥阴表证的当归四逆汤证,厥阴里证的吴茱萸汤证、四逆汤证等。分清表里后,尚需辨明虚实。表有表实证、表虚证,热有虚热证、实热证,寒有虚寒证、实寒证。《伤寒论》里有许多现成例子,只是有一部分没有出方而已。后世治疗慢性咽喉炎的玄麦甘桔汤证,也属于少阴虚热表证。所以,学会纵列八纲,就可以在纲目之下系统地掌握临床病证。八纲的重要性在于辨识疾病的基本性质。无论内外妇儿皮伤科,所有疾病尽揽其中,更何况伤寒、温病两大类疾病。我们的证候汇总工作基本涵盖所有分科,自姚荷生老先生19岁始纵列《伤寒论》汇证总表,此后又将温病、杂病、妇科、儿科汇证总表补充完毕。在此基础上,我将补充完备五官科、外科的汇证总表。

1.3从八纲扼取疾病本质

医者需要学会由八纲扼取疾病本质,这是决定中医临床疗效高低的根本。即使医者在临证中能辨出风邪、气郁、痰饮、毒等病邪的存在;不但能辨识阴血虚,还懂得阴血虚与津液虚的鉴别点,辨得很全面;即使辨清患者五邪相兼,营卫气血同病,或者三经同病(如三阳合病),仍然有一个很重要的问题需要思考,即需要思考疾病的基本性质。譬如,患者既有气血不足,亦有风寒湿郁热,还内夹痰饮,那么虚实之间,病机究竟以何为主?究竟这是由实致虚,还是由虚致实?对于这个问题,临床医生只要一含糊,本源一错,万虑皆失。医生即使使尽浑身解数,使用了针对病因的所有药,但在把握疾病本质时主次颠倒、本末倒置,治疗上虚虚实实、追虚逐实,病情完全可能加重。所以,在分析证候之后,尚要思考疾病的基本性质。举个例子,我们一般约定俗成地把四逆汤证讲成少阴虚寒证,但严格来讲,如此认识就是错的。四逆汤证是由实致虚,属实性之寒,伤及少阴肾阳,导致少阴肾阳虚,甚至肾阳衰亡。矛盾主要点是实、寒实,实性之寒邪!故而,应当这样理解四逆汤:附子、干姜是劫阴祛寒为主的药,同时有温里助阳之用。四逆汤与四神丸虽然皆可治疗下利清谷,但是有本质上的差异。四逆汤证是由寒湿伤阳,是急性病、时令病,治疗上应劫阴祛寒为主,再助一点阳就可以治好疾病。而四神丸证是真正的肾阳虚,所以用补骨脂补阳涩肠。二者鉴别点在于:四逆汤证是暴病、卒病,会出现四肢厥冷;四神丸证往往是久病,久病多虚,穷必及肾,入肾伤及肾阳,导致五更泄,下利清谷。四逆汤证为寒湿凝结,有剧烈腹痛,甚至痛则蜷卧,《伤寒论》有这个描述,但未强调;四神丸证所见的五更泄患者无腹痛,因为虚证无所苦之故。此外,四逆汤证脉紧,四神丸证脉虚等等,但鉴别的要点是腹痛或不痛。该要点书上未写清楚,甚至有些后世的教材,尚有意无意在四神丸证里添加一个腹痛症状,无论从理论还是临床的角度都讲不通。阳虚生内寒才是虚寒,实性寒邪伤及阳气如何称为虚寒?当然,可以认为四逆汤证存在阳虚,也存在寒邪,但这种讲法主次颠倒不清。认识少阴病,除了要清楚少阴病有寒,有阳虚,更要清楚是由实致虚还是由虚致实。《伤寒论》言及“庶可以见病知源”,为医者要知道疾病源头,这很重要。
所以,八纲基本性质是阴阳、表里、寒热、虚实。这四方面、八个子纲的基本性质不能搞错,不能错辨表里,否则治病时就会“虚虚实实”、“寒寒热热”。最近就诊的姓陈的大部分肝脏切除的患者,因为错用补阳药之后,变的更容易发热,而且是高热,药一用反那是大问题!若本是麻黄附子细辛汤证,医者却用成四逆汤会出现:第一,病不能好;第二,有的症状会加重;第三,出现一些新情况,患者越吃可能越会形成郁热,甚至形成寒热夹杂之厥阴病。辨表里的意义,源于临床实际需要。需要根据表里来判断治疗需要发表透表,还是需要治里,这是辨别疾病的基本性质,不能错。若是表里错辨,就不能治好这些病,至少不能退热,病程就会迁延。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:学习六经表证的意义
治疗八法中,第一就是汗法,对六经表证的学习源于临床需要。“麻黄者发其阳也”,张仲景讲得很清楚,“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。”(《伤寒论》原条文301)。得病两三天时,患者没有脉微细但欲寐、下利清谷、四肢厥冷这些征象。“以二三日无里证,故微发其汗也”,所以用麻黄发汗。而少阴虚寒证若用麻黄是会死人的!因为“阴不得有汗”,(《伤寒论》第151条)。少阴寒证、少阴虚寒证、厥阴寒证,里寒证均不得有汗,若是发汗会导致阳气外脱,会亡阳。此时仅用四逆汤不能救回,需用通脉四逆加猪胆汁汤,加用参茸黑锡丹急补真阳,不仅要用红参、鹿茸,尚要黑锡镇阳,再加附子、葫芦巴、补骨脂。这些病证若发汗后会致气脱亡阳,用麻黄就是表里错辨,会死人的!因此医者需要清楚表里。由于历代医家,伤寒医家、注家多数不太懂六经表证,慢慢演变成这样的状况:多数人认为仅太阳膀胱经有表证,《温病条辨》里的手太阴肺有表证,因为足太阳和手太阴皆可主皮毛。然而,表证不仅仅有足太阳表证和手太阴表证,少阳之表是腠理(《灵枢·本藏》曰:“三焦膀胱……腠理毫毛其应也”);足厥阴肝所主之筋,这些也是表;足太阴阳明主肌肉,在肌肉之病,脉四逆汤等。我平素使用麻黄附子细辛汤退热,有时却要两天,但我的用量只有《伤寒论》原方用量的三分之一到四分之一之间。张仲景原方三两相当于现在40多克,我们用10克,那自然是我的疗效慢。但是这些方药却效果明显而未形成耐药性,这是为什么呢?值得我们大家思考。如果不懂表证,就不会用纯中药治愈发热,甚至自己家人发热都要到医院输液才能治好。《伤寒论》序言“上以疗君亲之疾”,这需要具备一定的中医功底和一定的知识库,需要有正确分析和判断的方法,这个思路、方法就是根本!本源一错,万虑皆失,如果连表里都错辨,用药方向也就会出错!这就是我要讲辨别表证的原因。把这些知识系统整理出来的医家,只有张元素(李东垣的老师)的《脏腑标本寒热虚实用药式》整理了一部分,其他医家都未对这一部分知识进行系统整理。但是,并不意味我们不需要重新整理和讨论。表证知识对于临床疾病指导很重要,如果辨别表证方向错误,将无法治愈疾病。表里是疾病的基本性质,不能错辨,否则将导致中医被边缘化,中医将会失去治疗急性病和发热性等疾病的阵地,这样的后果很严重,所以我们需要讨论表证这个问题。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明表证与葛根芩连汤
实际上,我是准备讲阳明表证与葛根芩连汤中的几个问题。因为葛根芩连汤是阳明病的表里相兼证,不是阳明病纯表证。

葛根芩连汤

《伤寒论》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,汗出而喘者,葛根芩连汤主之。”这条条文表明葛根芩连汤是表里相兼证,不是纯表证或纯里证。注意“表未解”这三个字,“表未解”不是桂枝汤证的未解,而是阳明之表未解,所以重用葛根为君。葛根用量半斤,解表为主。此病源头在表,初起是伤寒病,桂枝证,医者反而误下。误下以后,邪气陷里,但是患者抵抗力尚强,因此导引邪气,传变了。所谓传变,就是疾病空间位置传变,由太阳经传变至阳明经。患者阳气未弱,尚能与邪气相争,与邪气相争于表,也就转变为阳明表证。所以,张仲景讲“脉促者”,数中一止,表示正气与邪气相争;表未解,表示它表证未解。但是该表证已不再是风寒,性质已经发生变化,变成了阳明的风热,所以才会“喘而汗出”。已转变成风热汗出了,治疗就不能再用桂枝解表,而是要用走阳明经、祛风热的葛根。我们临床上用的葛根有好几种,最常用的是粉葛。白的,如同茯苓,里面葛粉含量特别高,粉性和甜性皆很强,又叫甘葛,虽有祛风热的作用,但尚有生津的主要作用。还有一种重要的葛根,叫柴葛。张仲景讲:“当今居世之士,曾不留神医药。”大家留神了医和药没有?柴葛色灰暗而多纤维,粉特别少,主要作用是祛风热。葛根芩连汤主要用柴葛,以祛风热为主。原方为何要用半斤?该病由表而来,表未解,见病知源就要以解表为主,因此葛根用量特别重。表未解也,张仲景在这里已点出了阳明有表证,而且用葛根解。原方中黄芩、黄连各用三两,虽然也有清表热作用,但以清里热为主。此证属表里相兼,所以会利遂不止。里热下迫,故下利特别厉害;热气上涌犯肺,气分之热犯肺,可以出现喘咳,但喘并非源于肺。癥结病所、问题来源,源于阳明经气分之热影响肺气,从而引起喘,所以用葛根芩连汤止喘。稍后展示一张表(表附文后),呼吸道疾病经常用葛根芩连汤治疗。阳明为多气多血之经,容易形成营血分之热,更易形成气分之热。胃络通肺、络肺,故而会影响到肺;而且阳明多气,肺又主气,当邪气影响气分时,气反过来影响及肺,故而可出现咳喘。我们临证时常遇到这种情况:太阳之表或手太阴之表有寒,寒风闭表,郁闭有热,热在气分,在阳明气分则口渴,故而用三拗汤合葛根、黄芩,这样使用的机会比用麻杏石甘汤的机会更多。因为这种情况相争于表的成分更大,葛根还可解表,比麻杏石甘汤的使用更好掌握。如果以表为主,表有寒,内郁阳明里热,用葛根、黄芩,不用黄连都可以。疗效比麻杏石甘汤更快,更彻底,退热速度还要更快,这是太阳兼阳明,或是手太阴兼阳明,这种情况在临床上很常见。比如患者阮某,血小板减少性紫癜,吃激素之后血小板狂跌,我们辨证就是从太阴兼阳明来治疗。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:标本从化与六经主证
临床上常见阳明及手太阴肺两经相兼的情况,所以需要明白阳明表证。阳明表证,其实不只是葛根芩连汤证,其中阳明表寒证是葛根汤证,葛根汤证必自下利,是阳明的风寒表证。我们今天讲最常见的阳明主证,就是阳明风热燥表证。
阳明主证及表证,是风热燥犯表。主证概念为何?主证即最常见、最主要的一类证候,这是张仲景树立的优秀典范,其将主证的常见证候列为提纲证。譬如“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”(条文1)。意思即是:伤寒病,伤寒一日,多数是太阳受之。太阳受寒之后,最常见是外感寒邪侵犯体表的寒邪为病,容易形成太阳表寒证和寒风证,所以把太阳表寒、寒风证的共同主症列出来。要先知其常,所以列“脉浮、头项强痛而恶寒”为提纲。张仲景不是不懂太阳风温,他在第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”讲了温病初期犯表,不恶寒。但现在谈的是主证,伤寒病常见证,是以寒风为主,所以太阳病提纲是:“脉浮、头项强痛而恶寒。”
为何少阳病又是口苦、咽干、目眩呢?后世医家,尤其是张志聪、张锡驹用《内经》的“标本中气”来解释《伤寒论》的六经主证、六经提纲,解释得比较好,而且对临床很有实用价值,所以我们也把这几条列出来。何为六经主气?“太阳之上,寒气主之”,就是太阳经的主气是寒气;“阳明之上,燥气主之;少阳之上,火气主之;太阴之上,湿气主之;厥阴之上,风气主之;少阴之上,热气主之。”风寒湿热燥火,六气各为六经之主气。由此而知,古代医家和后世伤寒家,认为人体一些结构、功能、物质运动的属性符合大自然规律。不同组织脏器,不同物质流,不同功能能量演变,甚至发出的信息,都按照自然规律,也会表达出像风寒热湿燥火相似的现象。这是天人相应学说,也是标本中气学说,有比较好的合理度,不但可以解释病理现象,而且指导我们认识疾病。
《素问·天元纪大论》:“太阴之上,湿气主之”,虽然手太阴肺属燥金,但手足两经相比,脾为后天之本,脾气更强。脾的生理主气就是湿性,喜燥而恶湿,容易湿化太过,形成太阴病主要发病机理和发病因素。因为寒从湿化,所以一受点寒就拉肚子。《伤寒论》讲“腹满而吐,食不下”,伤寒病,怎会腹满?因为寒邪直中太阴易从湿化,湿阻气机,就出现腹满,还可出现吐利,口不渴。自利不渴属太阴,是因为湿气重,“太阴之上,湿气主之”之故。之所以《伤寒论》中以口苦、咽干、目眩作为少阳提纲证,这里所指不仅仅是热邪。比如患者小步耳朵进水,受了寒、湿,邪气直中少阳都易从火化。张仲景在此通过伤寒病来展示,若遇到这些疾病,我们应当如何分类,以何为纲目。他分类目的是为了让我们认识这种疾病的性质。
认识疾病性质的方法要先由常入手,知常才能达变。固然绝大多数“伤寒一日,太阳受之”,多数由表而起,太阳为人身之藩篱,体表受寒自然寒邪容易作用于体表。第一层表即皮肤、营卫,寒邪当然容易伤及此层,太阳受之固然不错,但疾病乃变化的过程,张仲景是在谈这个道理。首先,邪气伤及人体,由正常生理变为生理病理,即为一个变化的过程。其次,在此过程中,根据情况、环境、掺杂因素、体质、感受邪气的状态等等的差异,疾病变化又有不同。譬如,寒邪直中太阳,往往是太阳伤寒,寒风为病,麻黄汤证、桂枝汤证。若伤及阳明,阳明属中土。《伤寒论》186—187条:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”阳明病为何有一日恶寒,张仲景就讲“始虽恶寒,二日自止”,寒邪直中阳明,起初稍有怕冷,经过一两个时辰或一个晚上,第二天恶寒消失,就转为不恶寒反恶热(第186条)。接着下来第187条,记载他的学生问:“恶寒何故自罢”呢?张仲景就答:“阳明属于中土,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明也。”如何解释?就是说阳明胃为后天之本,从经脉而言,阳明乃多气多血之经,邪气传至阳明,阳明就与寒邪相搏。搏斗结果通常身体会占上风,寒邪不能形成外冷。但是相搏时,若胃阳之气过旺,如叶天士在《临证指南医案》也讲“素体胃阳盛者,易从燥热化也”。这句话的意思是即使寒邪直中阳明,初始都有点怕冷,但是一旦引动胃阳来抵抗,寒邪不能为害,胃阳却抵抗过头,阳气化成燥热,所以“阳明之上,燥气主之”。仲景言“阳明病,胃中燥烦实是也”。阳明病提纲也讲到“阳明之为病,胃家实是也”。因为足阳明胃经、手阳明大肠经是燥腑,阳明虽然居中属土,但属燥土,阳气重,气血旺盛。当寒气伤及阳明胃经,阳明燥土抵抗过度就化热化燥。
故而,疾病是个变化过程,若患者素体胃阳盛,风寒一旦中于胃,虽然他仍想呕吐,但病情就会化热化燥,就会“不恶寒,反恶热”,就会出现跟太阳表证完全不一样的症状。同样是受外寒,但由于体质不同,所中之经不同,从而出现的初期症状就不一样。而症状不同,取决于疾病性质不同。如太阳病乃寒风为病因;阳明病,乃燥热为病因,二者性质相反。西医认为,细菌侵袭人体便是单一致病因素,这是不对的。同样是甲肝病,中医认为有湿热、寒湿之不同,湿热跟寒湿的疾病性质就相反。对于这一点,西医觉得不可思议,都是甲型肝炎病毒致病,怎会性质相反呢?患者身体在与疾病斗争时,演化过程中,形成疾病的性质不但可以不同,甚至可以完全相反。有的肝炎走虚化,有的肝炎走气血郁结实化,虚实演变也不一样,疾病是个变化的过程。
“少阳之上,火气主之。”口苦,苦为火之味,咽干为火邪上扰,因为手少阳三焦经的敷布起于咽之上,所以初期会出现咽干。足少阳经起于目外眦,风火上扰就能导致目眩,即眼冒金星,少部分患者是冒白光、黄光,而不是发黑,风火所致目眩冒金星的症状比较多。同样是受寒,但是直中少阳,就可出现口苦咽干目眩。西医有“口眼咽感冒综合征”,眼睛红、咽喉不舒服,加上其他感冒症状,就以“综合征”命名,其实是外邪侵犯之经不同。若感冒见耳鸣耳聋,伴随眩晕、食欲亢进,中医认为是邪犯少阳,西医认为是前庭神经炎,也是外邪犯的部位不同。外邪侵犯部位不一样,所致疾病就不一样。
若单纯从侵犯人体微生物属性而言,可以讲这个疾病是伤寒病、是甲型流感、是SARS病毒、是禽流感……。但要综合看,侵犯部位不一样,形成疾病变化的性质亦不一样,就不能认为是一成不变的疾病,采取的治疗也不一样。很多小孩受寒后,咽喉疼痛、化脓,这种情况医生都会诊断风热犯表。因为症状出现咽喉疼痛、咽充血、化脓,咳嗽,发烧,汗出不恶寒。但是患者乃受外寒起病,为何辨证风热?因为患者素体体质阳热偏盛,风寒侵袭,身体阳气奋起抵抗,但抵抗过头,就化成风热。要清楚,这个风热并非由外而来,外来邪气是寒邪,风热乃标本从化,从体质化成了风热。疾病跟随体质而变化,而不是由外因和微生物决定。若认为疾病只与外因相关,就是舍本逐末。
故而,张仲景是在讲疾病是个变化的过程,自起病初起就不同,直中少阳、直中阳明、直中少阴情况都各不相同;若直中太阴,就容易从湿化;而若是直中厥阴,小孩就会昏迷、抽筋、痉厥,“厥阴之上,风气主之。”这就从厥阴风化。病邪伤及人体的体质不同,伤及部位不同,正邪相搏后标本从化的情况就不同,就会发生不一样的变化。所以,《伤寒论》中“口苦、咽干、目眩”,是在立提纲,立常,论述常见的主要症状。无论是风寒暑湿燥火哪种外邪,犯及少阳就易从火化,杂病如此、五官科病如此、时病亦如此,所以讲六经钤百病。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明风热燥表证概述
所谓“阳明之上,燥气主之”,阳明表证,无论外淫属风寒热湿燥火哪一种,甚至从现代医学角度而言,无论哪种性质的微生物,若是作用于阳明经,疾病都易从燥热化,此为阳明之常,是阳明经疾病的主要性质,是标本从化本气太过而形成疾病的主要性质和方向,这就是阳明主证——风热燥表证。风热燥表证发病经过是怎样的呢?姚荷生老先生的研究生曾尖锐地提过这个问题:“白虎汤证是伤寒病吗?”温病也有白虎汤证,白虎汤治疗的是热性病,怎么是伤寒病呢?大家注意这个问题,伤寒注家可能也没讲清楚。张仲景认为自己讲清楚了,但是语言太过简洁。有些人或许可以从另外的角度来解答:因为伤寒是病,阳明病是证,证和病不具可比性。但是要清楚,一个燥热证为何在伤寒病纲目之下?伤寒病里是否涵括燥热证?伤寒病是寒性病,温病是感受温邪形成。而白虎汤证、承气汤证、葛根芩连汤证等所治证候明明是热证,怎么会属于伤寒病呢?这里要过几个关,张仲景认识得很清楚,反而我们倒还不一定认识得那么清晰,这个问题讨论起来会很久。
我画龙点睛地讲几个要点:第一、疾病是个变化的过程,我们举了那么多的例子都是在讲此道理,小孩生病,是受寒之后变成风热之邪致咽喉化脓,这个风热之邪是身体里面形成的,阳盛则热,是阳气过盛化的热。受寒邪侵袭,身体卫阳奋起抗争,形成发热恶寒并现。发热就是卫阳起而抗争,所以“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,因为到了阴经,五脏阳气不受损,邪气难以深入进去,正邪就很难相争;若病在三阳,阳气很盛,便可与寒邪相争,正邪相争所以发热,发热之后阳气集聚越来越多,就阳盛化热,正如《黄帝内经·素问》所讲“阳盛则热”。所以伤寒病中有燥热为主的阳明证的缘故就在于阳气过旺。而阳气过旺的原因是要与寒邪相争,临床事实就是这样。于是疾病从阳热化、从燥热化,就形成了阳明证,张仲景对这个病情经过,即病情主症是有描述的。
发病经过往往有三个途径:第一、太阳伤寒病慢慢演变、传变到阳明经,阳热太过形成阳明的燥热证,或者风热证;第二、有少量由少阳传入,比如《伤寒论》阳明病篇,条文第181条“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”病有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明,就是讲阳明病的形成有的由太阳传来;有的由少阳传来;有的是风寒直中阳明,正阳阳明而来。意思就是少阳病,而被发汗、利小便伤及津液,结果燥化转到阳明。脾约就是脾阴虚,脾胃阴液虚就燥化传入阳明,所以张仲景就讲燥、烦、实,这是《伤寒论》的原文。阳明病,有从太阳少阳而来,亦有直中阳明而致。由太阳少阳而来,往往有一个这样的疾病演变经过:最初一二天,患者恶寒发热或者寒热往来,逐渐热多寒少,慢慢突然大汗出,恶寒消失。但是不像太阳病一样,一旦汗出,发热就随寒退而退,而是发热不退。汗出之后,恶寒消失,但发热升高,不但不恶寒而反恶热,因此时以热邪为主,患者就怕热。喜其不足,恶其有余,身体有寒就恶寒,身体有热就恶热,阳明走热化就怕热,跟初期症状就完全不同。
第三就是刚才讲的正阳阳明,伤寒病,虽然初起有点怕冷,但接着出现发热,发热同时汗出。不恶寒反恶热,是因为阳明胃土太强、阳化太过。“正阳阳明,始虽恶寒,二日自止”是发病经过。看张仲景相关条文如何描述(教材中只有方剂的条文太局限,《伤寒论》里面一些没有方剂的条文更为关键)。原文第185条:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也”。这段话意思是:患者初得太阳病时,见恶寒发热无汗,医生开了发汗药,但由于发汗药力过轻,只出了一小点汗,导致汗出不彻。何为汗出不彻?我们制定了一个大致标准:第一,要全身出汗,从头到腿到小腿都出汗;第二,汗出持续要两小时以上,这才叫汗出透彻,否则汗出绝不透彻。不要像服用解热镇痛药似的,药一吃即大汗淋漓,但不过20分钟汗出即止,那就叫汗出不彻,不是汗出得不够大,而是汗出持续时间不够。若是汗出不彻,阳气便与邪气更加抗争,试图努力摆脱寒邪郁闭,从而达到汗出透彻,这是因为阳气积累越来越多所致。那么,“而反汗出濈濈然者,是转属阳明也”如何解释?“濈濈然”是形容小溪水不停地冒出来样,“汗出濈濈然”的意思是指发汗不透,病程迁延一两天后,患者自身一直不断地出汗,这说明病已从太阳传到阳明,这种情况往往伴随着不恶寒反恶热。张仲景在188条再次强调“转系阳明者,其人濈然微汗出也”。
这里要说明的是:由太阳伤寒证转成阳明燥热证的指征是什么?是持续不断的汗出,哪怕是微汗都有意义。提醒大家要注意,读经典需要精读,要一字一句认认真真地读,不能不求甚解。一想到伤寒白虎汤证,所表现的症状就是大汗、大热、大渴、大烦、脉洪大。大汗、微汗出濈濈然就是阳明热证,要清楚这点。持续不断出汗的过程就变成阳明证了,往往伴随着发热不退,甚至发热更高,往往伴随着恶热,着眼点是“不恶寒反恶热”。第182条亦讲:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”。此时濈然微汗出,即持续不断的汗出,往往伴随身热,不恶寒而反恶热,患者会掀被子、脱衣服、扇扇子、开空调,原来要多盖被子,现在却完全相反。
疾病是个变化的过程,但为何由寒转热?因为自身因素形成了热邪,这个热邪是病机转归过程中形成的,寒邪没了,热邪出现了。这种特殊情况,从中医的认识角度允许出现。西医有时也有类似认识,比如休克过程出现的DIC(弥散性血管内凝血),先是出现血管内弥漫性凝血,大量血小板和凝血因子被消耗,从而使高凝状态转变为低凝状态,就出现广泛性出血,这种变化是病理生理变化,不是病种的变化。对于病种的认识不能死板及不客观。世界上客观存在的物质没有什么是不发生变化的。现在世界上,生物学—人类学—生命科学—疾病学—临床医学分类来看,医学作为一门小而又小的科学。在临床医学这个学科里,若是不允许疾病产生变化,将是极端错误的。
我们应当学习张仲景,客观科学地认识疾病。这是伤寒病过程当中,由于正邪双方不断抗争,逐渐演变成为体内热邪作为直接致病因素,而形成了一个新的疾病过程——由寒转热,由太阳转阳明的一个新的证候。
阳明表证是临床上非常常见的证侯之一,目前我们在临床上归纳了61种以阳明风热燥表证为主证的疾病(后面会附上这61种疾病),此证在这些疾病中有的是阶段性出现,有的是全程可见,它是一个常见证候。医者务必要掌握此证,否则就会表里错辨,治疗失当。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明风热燥表证的主要临床表现及机理
阳明风热燥表证的主要临床表现是什么?张仲景写的很清楚,如《伤寒论》182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”;《伤寒论》第190条:“阳明病,若能食,名中风”;《伤寒论》第条:“阳明病,法多汗”等等条文均有提示。当阳明表寒证转为阳明表热证,或者阳明里热证时,“濈然汗出”是其重要标志,故而此证可有不断汗出这一表现。我们再结合经脉循行,得出阳明风热燥表证的主症为:发热、不恶寒、反恶热、汗出、口渴、能食、前额与目眶胀痛、胸中烦热、脉浮数。对于这些主症,我们要区分看待,因为它们涵盖了阳明风热燥表证的三种病因和基本病机。
“发热、不恶寒、反恶热、多汗、口渴”,这些主症均因热邪所致,具体而言是热在阳明气分所致。因阳明气分有热,故发热、不恶寒、反恶热。因津生于胃,主要生于胃气,并不像液主要来源于肾阴,故气分之热易迫津外泄,致本证可见多汗。此处多汗可有两层意思:一是持续不断的出汗;二是有时大汗,或中等程度之汗。又因汗多则津伤,津伤至一定程度则口渴,此证汗多又因热邪迫津,故口渴亦是热伤津所致。
“能食”于此处提示阳明易从燥热化。条文讲“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”寒伤阳,胃阳不化水谷,则不能食;而阳热主消食,故能食,此外风主消烁。此条“中风”即指中“风热”,既是张仲景在谈阳明病的病因病机,又是在作基本的鉴别。比如“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足戢然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”此条讲胃中虚冷,但胃中虚冷与胃中燥热又当如何鉴别?鉴别要点之一即是阳明病中风者能食,中寒者不能食。我们讲葛根汤证也是阳明表证,但它是阳明病风寒表证,所以要选用麻黄、桂枝。葛根汤证表现为不能食,患者会讲自己食欲并不是很好,但是能吃下去。而阳明风热燥表证是能食的,能食的机理就是前面讲的风主消烁、阳热主消食。当然,如果阳明气分之热不在表而在里,或表里同病,患者就不只是能食,而是消谷善饥。条文讲“合热则消谷善饥”,合热就是阳明里有热,是气分热。主症中所见口渴,除前面所讲热伤津之外,亦是化燥的表现。
此证为何可见前额痛、目眶胀痛?我们引《灵枢》的条文来解释其病因病机“胃足阳明之脉,起于鼻,交頞中,旁纳太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,
还出夹口,环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发际,至额颅。”足阳明经是交頞中,頞在鼻根。另外足阳明经脉还循发际至额颅,所以它会出现前额痛和目眶痛。
阳明之表主肌肉。阳明经脉的病变没有深入到阳明腑里面去,相对腑病来讲,腑之表证也是表证。尤其当外邪侵袭阳明,其症状极易出现于阳明经脉循行部位,故阳明风热燥表证可见鼻干、鼻痛,甚至有黄脓鼻涕,仍因阳明经脉起于鼻,交頞中,此外手阳明经还“上挟鼻孔”。因是表证,经脉循行部位的症状自然较为突出,就如张仲景在太阳病提纲条文里有“项强”作为鉴别诊断一样,手太阴经之风寒表证与足太阳经之风寒表证如何鉴别?鉴别要点之一即是手太阴之风寒表证有它所主组织器官的症状,如鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽中痒这类症状,甚至还可影响肺气出现轻度咳嗽;足太阳膀胱经表证即可见头痛、身痛、腰痛、甚则项强,此即点明足太阳经脉循行部位。相对于膀胱之腑而言,足太阳经脉属于表;同理,相对于胃肠而言,足阳明经脉属表。所以主症里面如前额痛、眉心痛、眉棱骨痛,这些疼痛的部位都是足阳明经循行的部位,在临床上非常多见,更多见于阳明风寒表证。此外,因阳明之气出入于心胸,阳明经络肺,支别络心,故阳明风热燥表证可见胸中烦热。对于阳明里热证,如白虎汤证、承气汤证亦可见烦躁,甚则可见谵语等表现。
阳明多气多血,抗邪有力,即便风寒之邪侵犯阳明,亦易化热。故阳明表证的常见脉象是浮数脉。脉浮,一主表,二主风;脉数主热,故阳明表证的症状,涵盖了热邪、风邪导致的症状。此外,热邪可伤津化燥,出现燥邪的症状,故言阳明表证是风热燥犯表。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明风热燥表证的或现症
阳明风热燥表证的或现症有很多,这里我们只列了一部分。其中之一是可见“目合则汗”,此症在小孩子身上越来越常见。关于“目合则汗”的病因病机,姚荷生老先生解释为:寐时目合则阳加于阴,阳逼津泄可现“目合则汗”或“盗汗出”。在此处我要提醒大家:阳明病热证可有自汗,亦可有盗汗。医者千万不可单纯认为“盗汗即是阴虚,自汗即是热”。“目合则汗”乃风寒侵袭阳明之表,阳气太盛而致化热,形成风热燥为病。患者阳明表证阳盛,则阴阳失于平衡,睡时阳入于阴,加之此时阳明表证阳热太盛,风热之性又为上浮外散,所以阳气难以全部下潜入阴。当阳气大半潜入于阴,患者即将入睡,睡时风热上浮,迫津外泄,最终导致“目合则汗”。
“目合则汗”在张仲景原文中是这样描述的(《伤寒论》第268条):“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”。此处三阳合病是以阳明为主,所以脉大,偏浮,上关上。关上的脉偏浮,故患者阳气上浮而不能全部潜入于阴。患者入睡时,眼睛刚刚一闭,未潜入于阴的一些风热浮阳即往上涌。现今小孩子多食膏粱厚味,如披萨、麦当劳、肯德基、牛奶等都是高能量食物,致使小孩子内热很盛,即便感寒也极易化热,易见喉咙化脓。对于这类阳热内盛的小孩子,在额头阳明经循行部位,可冒出颗粒一样的汗,像珠子一样,一粒一粒地冒出来。我们看到临床上很多医生用虚汗停颗粒,或用生黄芪、麻黄根、浮小麦、乌梅等来敛汗止汗,都是没有效果的。此时要用葛根、黄芩把上浮的风热清掉,患者的目合则汗才会消失。不如此治疗,患者可长久持续出现“目合则汗”的症状,这种“目合则汗”的症状尤其在阳热内盛体质的小孩子中常见。若患者的脉关上浮或者略略有点大,略略有点滑,那就是阳明风热的上涌,患者目合则汗,或头眩不痛,即是风热上涌,此即是风证。
通过分析宋本198条,要体会见病知源本意,我要提醒大家注意,经典著作要一辈子反复研读。很多中医人对宋本第198条条文不够重视,这样就会错过治愈很多疾病的机会。这一条在我的仿本(光绪25年的商务印书版的同版本)201条,这是我父亲学习《伤寒论》采用的版本,因其恰是397条,且商务印书版是非常严谨的。
“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛”。初读之下,深觉难懂,若结合临床则易懂。张仲景是在讲阳明病中有一类病,由于其病机为风热上涌,表现为但头眩而不痛。“但”字在此理解为“只是”,患者只是头眩而无头痛,此处头不痛即是与阳明风寒闭表导致目眶部位的阵痛、紧痛、冷痛相鉴别。阳明经表有风寒之邪,可致病人明显怕冷,睡时紧闭窗门,额头还要特别温覆。若再兼夹湿邪而缠绵难愈者,因湿盛则阳微,故额头部位甚为怕冷且见疼痛。但此条中病人只是头眩,不见额头疼痛,原因何在?因其病邪乃是风热,而非风寒。当然,风热之邪较重者亦可见胀痛,而当以风邪为主时,病人即可见头眩而不痛。
此条非寒邪致病,故不恶寒。“故能食而咳”中“故”字如何理解?“故”在此处指因有风邪、热邪的缘故,患者则能食。张仲景讲“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒”,证明此处中风是感受风热之邪。“能食而咳”中“而咳”当如何理解?难道“能食”与“咳”两者有因果关系?是因其头眩、不恶寒、能食,进一步导致咳吗?这样理解是否正确?事实上,我们通过临床观察以及中医的生理、病理、病因学来分析,的确如此,是可以这样理解的。而且我们还可以通过治疗来反证。
“其人咽必痛”当如何理解?首先应明确此处风热之邪在气分,不在血分。若风热在血分则口干不渴;气分热表现为口渴能饮、能食,两者即可鉴别。气分有热则可致整个机体的气热,胃经络于肺,肺主气,若气分的热影响到肺气,即可见咳。肺气有热,则循咽喉致咽痛。我们最终发现,此处肺热的咳来源于阳明,是阳明经脉之热影响全身气机有热,进而影响到肺出现咳、咽痛。
“若不咳者,咽必不痛”,意为若阳明经气分之热未影响肺气则不咳、咽不痛。虽然咳嗽、咽痛似为手太阴肺系症状,颇似桑菊饮证、银翘散证,但其源头是阳明病。何以见得?因其但头眩,同时发热明显,出汗明显,口渴明显,不恶寒,反恶热,能食。在此类症状基础上继发咳嗽、咽痛。此非桑菊饮证、银翘散证,而是葛根芩连汤证。否则,我们当如何理解“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”呢?本条所见气喘如何解释?而且要喘而汗出?张仲景在这里是讲阳明表里有热,迫津外泄,气分之热影响了肺气,导致肺气上逆出现咳喘、咽痛,此时亦当从阳明治疗。
基于以上认识,我们常将葛根芩连汤用于治呼吸道疾病,使用关键要在于辨别疾病的源头是否在阳明。若是“温邪上受,首先犯肺”,则要用桑菊饮、银翘散,若为伤寒化热,继发咳喘、化脓性扁桃体炎、肺炎,此时要用葛根芩连汤为主方。例如我们治疗一位NK/T淋巴细胞瘤病人,其咽喉红肿溃烂,亦是由阳明病变引发,仍选用葛根芩连汤为主方。
通过上述分析,我特别想提醒大家“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,要注意“见病知源”这四个字。医生要辨识疾病发病经过,辨识症状演变过程,辨识症状主次。医生绝不能固守成方、验方。
现在大家只知道西医用灯盏细辛、葛根素治疗脑部疾病。西医将葛根用于治疗头晕属杂病者,其部分机理可溯源于“阳明病,但头眩”,但中医却未对此进行深入总结。我们务必要善读书,要把《伤寒论》相关条文合起来读,即我父亲所提倡的前后互参。同时我们还要联系中医基础理论,对中医各科书籍要触类旁通,更重要的是理论联系临床事实。只有这样才能把书读得懂、读得通、读得有心得,才能用其来解决问题。
头眩、咳嗽、咽痛在临床上很常见。大家见到这些症状,大多会判断为气分有热,要用麻杏甘石汤,用石膏清气分热。但如果这些症状是来源于阳明之表呢?用麻杏甘石汤就不如用三拗汤加葛根、黄芩的效果好,就不如后者的效果快,就不如后者治得彻底,因此表里不能错辨。葛根、黄芩这两味药,可视为简化的葛根芩连汤。黄芩并非只入肝胆经,它也入阳明,泻心汤中既有黄连,也配用黄芩,更何况枯芩还有泻肺热的作用。我们只要读懂了书,就可自己组方,同时再参考其它兼症进行化裁。
我们继续谈阳明风热燥表证的或现症。“但欲眠睡”有点类似神昏,因热盛则神昏,而阳明经络心,故患者多眠睡;因阳明经行于面,故可见脸红,尤其是系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、小儿肺炎等,都可出现脸红表现;鼻干、呼气烘热、鼻塞、流黄涕,这些症状在临床上就更为多见。有很多慢性鼻炎、鼻窦炎,都属于阳明风热,当然也有阳明风热夹湿浊者,有的还夹饮。例如有些患者鼻塞、流黄涕或者咽干、咽痛,或咳甚至喘,这些症状是由于风热影响了气分,这也是表证,所以三拗汤加葛根芩连汤治疗的是表证。因气分有热,其或现症还可见二便颜色加深。
阳明风热燥表证的咳喘、自汗、发热,要与手太阴风热表证相鉴别(需姚老补充—邹)。因阳明经脉循行过腹部,阳明表证可见轻度腹满、微喘。
阳明风热燥表证的脉象,以浮数脉最常见,但依据条文可见“脉浮大,上关上”,临床上也可见脉略兼滑,因滑脉可主热,当然它也主痰、主宿食。
阳明风热燥表证舌多偏红,苔可以薄白,或见舌苔微黄。因为它是风热表证,不是里热,它不像白虎汤证,尤其不像承气汤证一定见黄苔。
在这里我们只是列了部分或现症,还可见其他或现症。如阳明风热表证部分化火,患者可见出血,如鼻衄,甚至可有鼻腔痛、鼻梁痛,可见鼻尖红,鼻翼有煽动且呈红色。化火的症状可以有很多,在这里我们列一些主要的或现症,大家可以自己细致分析或现症的病因病机。
回顾历史,真正懂表证的医家不多。温病学家薛生白是懂表证的,他在《湿热病篇》中讲“阳明之表,胸中也,肌肉也。”,薛生白懂表证,除太阳表证、太阴表证之外,他还懂得阳明之表证。温病学家吴鞠通则对表证懂得少,温病学家叶天士懂表证最多,他懂十二经表证。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明风热燥表证的诊断依据
临床上阳明风热燥表证的诊断依据是什么?我们列出几个诊断依据,大家主要记要点。例如阳明表证的主症有身热、反恶热、汗多、口渴、脉浮,前额痛,这些可以诊断阳明表证。临床上其实最重要的是掌握诊断要素,热证是其要素之一。如发热、不恶寒,汗多,口渴,脉数甚至滑,这都是热证的常见症状。这几个症状只要具备两个,基本上可诊断为阳明有热。再加上脉浮,经脉症状突出,起病不久,表证由伤外邪而来,有两个就可证明它是表。
诊断燥邪,从燥胜则干入手,口渴是表现之一,口渴程度越重,则燥邪越重。其它如咽干、鼻干均可为佐证。临床上鼻干、唇干者常伴口渴,但小儿口唇干,自身未必能说出口渴。若家长觉察小儿饮水频繁而量多,则可知其口渴而告知医生。若未发现,则不知其是否口渴。此时,医生单凭口干、鼻干,可诊断稍有燥邪。诊断风邪,可从脉象浮主风来判断,此外,风为百病之长,常与其它病邪兼夹而至。综合以上依据,阳明风热燥表证即可明确诊断。这些诊断依据是我父亲总结的,我在此基础上提炼的要点更简洁、更实用。阳明风热燥表证的诊断要点是:每一病因及病所均有一到两个依据,具体则是掌握热证、燥证、风证、表证各自诊断依据。或现症也可作为依据,有两个症状能够同时证明某证即可。
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姚梅龄
姚梅龄
  标题:阳明风热燥表证的鉴别诊断
我们再三强调,没有鉴别诊断就没有辨证。如果鉴别不清,是不能完成辨证的。

(1)阳明风热燥表证与白虎汤证的鉴别

类证鉴别都有哪些?首先即是阳明风热燥表证与白虎汤证怎么鉴别?这是很自然的问题。温病亦有白虎汤证,一些温病学家认为石膏可以达热出表,这个观点正确吗?答案是否定的。就如张仲景所讲,太阳表寒证不可用白虎汤,因白虎汤是寒性清里之方,若此时用它治疗太阳表寒证,则表寒更闭。若医生治疗风热表证,不懂得用葛根、银花这类药解气分之表,解营分之表,而用白虎汤治疗则会很周折,还会治出一点状况。实际上此时用白虎汤,虽然很多症状可暂时平息,但远期疗效并不好。为遵循以平为期,为病人长远健康考虑,医生必须掌握阳明风热燥表证,必须与阳明热燥里证相鉴别,这是临床实际的需要。
阳明热燥里证与阳明风热燥表证有很多相同表现:口渴、汗出、不恶寒、反恶热、脉滑,甚至脉有点大。两者如何鉴别呢?我父亲总结出了大部分鉴别要点,我又补充了一小部分。由于白虎汤证是阳明燥热内盛,充斥内外,其外症仅限于体表的症状,表现为高热、大汗如蒸,典型的白虎汤证即如此。其里证为大烦渴不解,且脉因热势鼓涌,显得洪大有力。拓展介绍一点,白虎人参汤证因兼气虚,脉洪大而芤。
我们讲的阳明风热燥表证,其热势相对较轻,发热无蒸蒸之势,白虎汤证热势相对较重。患者自觉乏力,高烧40℃,大汗淋漓,头上有汗,甚则头上如冒烟。
汗出方面,阳明风热燥表证汗出程度不高,而白虎汤证患者一身汗出,常换衣服,且汗出热不减或减不足言。
口渴方面,阳明风热表证仅是口微渴,一次勉强饮半杯水,饮水时间间隔较长。白虎汤证口渴明显,饮水量多。尤其白虎人参汤证口渴更突出为“欲饮水数升者”,患者口渴且口舌干燥极其严重,并且喜饮冷水。
表情方面,白虎汤证患者表情痛苦,符合西医讲的“重病面容”。“重病面容”这四个字,是西医形容病情较重患者展现出来的面貌,形容得很到位。而重病面容的患者卧床不语、躁扰不宁,为危殆之象。阳明风热燥表证患者非大热,可因发热而自觉不舒,患者做事、吃饭,略带勉强,但可接受。患者不是重病之象,无重病面容。
相比较而言,脉象的鉴别更具客观性、可靠性。阳明风热表证脉象多是浮数而不洪,白虎汤证脉象为洪大。洪脉是什么表现?洪脉是脉来汹涌澎湃而有力,脉体较粗,感觉血管内容物很充盛。浮脉则不同,为举之有余,按之不足。临床诊脉,白虎汤证可诊见滑脉,阳明风热表证亦可见滑脉。白虎汤证脉滑,其来势比较汹涌有力,可以洪滑,或者滑而实,或滑而有力。阳明风热燥表证脉滑,则是脉浮略滑,因为有热,所以脉浮中略带滑,亦会出现弦脉。以上是阳明风热燥表证与白虎证的鉴别。

(2)阳明风热燥表证与桑菊饮证、银翘散证的鉴别

阳明病风热燥表证亦可见鼻塞、流涕、打喷嚏,偶见轻度恶风,影响肺气时可见咳嗽、咽痛,故本证需与桑菊饮证、银翘散证相鉴别。鉴别要点为本证汗出、口渴程度较桑菊饮证、银翘散证明显;更关键的是病所不同,本证涉及阳明经循行部位,如眉棱、前额,在症状上表现为头昏、头胀、眉棱骨痛、前额痛。而桑菊饮证、银翘散证均无阳明经循行部位的症状表现,如此则易鉴别。

(3)阳明风热燥表证的其他证候鉴别

此外,本证尚需与阳明风寒表证、阳明风湿表证、阳明营分风湿热表证以及阳明表寒里热证相鉴别。这些证候在临床上很常见,与本证的鉴别,操作起来很具体,在我们编著的书中都会涉及到,在这里我们稍微提示一些。
阳明风寒表证可见头紧痛、无汗、恶寒,这与阳明风热燥表证容易鉴别。阳明营分的风湿热表证,如麻黄连翘赤小豆汤证,是发于阳明的黄疸。黄疸初期常见恶寒发热、食欲不振、身体疲倦这些类似于感冒的表现,容易被误诊为感冒,实际上在中医看来是可以诊断为感冒的。一些西医疾病,例如甲型肝炎、乙型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、红斑狼疮,还有其它一些流行病,这些疾病的初期多是阳明营分的风湿热表证,当如何与阳明风热燥表证相鉴别?从病邪上分析,这类病证有湿邪,故舌苔腻,脉象有些不流利,小便欠利或不利,大便可溏薄一些。从病变层次上分析,这类病证是营分的热,故口干不欲饮。明确以上两点即可与阳明风热燥表证进行鉴别。
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