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96.伤寒五六日中风往来寒热胸胁苦满嘿嘿不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或胁下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微
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小昔
小昔
  标题:伤寒论第96条
伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第96条
  来源:伤寒论语译
【校勘】“伤寒五六日中风”,《玉函经》作“中风五六日,伤寒往来寒热”,《脉经》作“中风往来寒热,伤寒五六日以后”,《仲景全书》作“伤寒中风五六日”。《脉经》:“心烦”作“烦心”。《玉函经》《脉经》:“鞕”作“坚”;“心下悸”作“心中悸”;“身”作“外”。《外台秘要》:“心下悸”作“心下卒悸”。成无己本:“嘿嘿”作“默默”;“小柴胡”句上有“与”字。
小柴胡汤方。《玉函经》:“七味”下有“㕮咀”两字;“再煎”作“再煮”;没有“三服”的“服”字;“若渴”下有“者”字,成无己本亦有。《千金翼方》:无“栝楼根四两”。《玉函经》《千金翼方》:“鞕”作“坚”,下有“者”字。《千金翼方》《外台秘要》:牡蛎“四两”作“六两”。成无己本、《玉函经》、《千金翼方》:缺“桂枝”的“枝”字。《仲景全书》:大枣作“十三枚”。《千金翼方》:柴胡作“八两”。
【音义】嘿,音墨,与默同,方有执云:“静默不言”。鞕,同硬,坚也。满,与“懑”通,读如闷。
【句释】“伤寒五六日中风”,系倒句法,犹言“伤寒”或“中风”也。“五六日”,方有执云:“大约言也”。“往来寒热”,恶寒的时候不感觉热,发热的时候不感觉寒,寒和热间代出现,即所谓“间歇型热”。“胸胁苦满”,谓肋骨弓下面有困闷的自觉症,大约和胸胁部脏器(肝脾等)、淋巴腺等的炎症有密切关系。“喜呕”,即是时常作呕。
【串解】方有执云:“此少阳之初证……往来寒热者,邪入躯壳之里,脏腑之外,两夹界之隙地,所谓半表半里,少阳所主之部位,故入而并于阴则寒,出而并于阳则热,出入无常,所以寒热间作也……胸胁既满,谷不化消,所以静默不言,不需饮食也。心烦喜呕者,邪热伏饮,抟胸胁者,涌而上溢也,或为诸证者,邪之出入不常,所以变动不一也。”“胸胁苦满”,为干性肋膜炎的习见症。“心烦喜呕”,大部都是由于胸胁部有炎症,病毒附着于膈膜附近,而影响了胃机能的缘故。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,这是小柴胡汤的主要证候,以下的或然症,并不是用小柴胡汤的主要目标了。
【语译】病太阳伤寒或中风,大约已经有五六天了,发间歇型热,胸胁部感觉困闷,不爱谈话,不想饮食,常常烦躁作呕,有的只是烦躁并不呕,有的口渴,有的肚子痛,有的两胁部胀满,有的胃部现悸动,小便不畅利,有的并不口渴,只是些微发烧,有的咳嗽,像这一系列的证候,都可以用小柴胡汤作主要的方剂来随症加减治疗。
【释方】陆渊雷云:“药治之原则,在利用人体之天然抗病力,而顺其趋势,证在上在表者,知抗病力欲外达,故太阳宜发汗;证在下在里者,知抗病力欲下夺,故阳明宜攻下;至于证在表里上下之间,则抗病力之趋势不可知,故汗吐下诸法,皆禁施于少阳(参看少阳篇二百六十八至二百七十条。按:本书第264、265条)。夫阳证祛毒之治,除汗吐下,更无他法,汗吐下俱在所禁,则少阳之药法,几于穷矣。独有柴胡一味,专宜此病。征诸实验,服柴胡剂的当,有汗出而解者,有微利而解者,非柴胡兼有汗下之功,特能扶助少阳之抗病力,以祛除毒害性物质耳,亦有不汗不利,潜然而解者,昔贤因称柴胡为和解剂,意者,柴胡特能产生少阳之抗毒力,与毒害性物质结合,而成无毒之物,故不假祛毒,而病自愈欤。小柴胡汤之主药柴胡,专治胸胁部及胸膜膈膜之病,又能抑制交感神经之兴奋,能疏涤淋巴之壅滞。神经证,古医书称为肝,其兴奋过度者,又称为胆,肝胆之经,相为表里,胆又与淋巴系之三焦称少阳经,故柴胡称肝胆药,又称少阳药。主药柴胡,及不足重轻之副药甘草、大枣而外,芩参姜夏皆胃药,胃邻接胸膈,受胸膈病之影响最大故也,然其与柴胡相伍,必有特殊之效。”
从张洁古、李东垣等说,柴胡为升提发汗峻药后,一般多不敢用,而不理解仲景少阳禁汗,偏重用柴胡,孙思邈以柴胡治产后头风痛,杨仁斋用柴胡治诸出血,可见张李之说,不是事实。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第96条
  来源:伤寒论诠解
【解析】本条论述少阳病的证治。
“伤寒五六日,中风”,意即太阳病伤寒或者中风,大约过了五六天。其后出现了往来寒热等证,则反映邪已传入少阳。少阳病的发热,既不同于太阳病的翕翕发热,也有别于阳明病的蒸蒸而热。而是寒热交替出现,一会儿发冷,一会儿发热,热时不寒,寒时不热,故称往来寒热。这一发热的特征是由于少阳所在的部位及其生理特点所决定的。
《素问·阴阳离合论》说:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”吴崑解释说:“太阳在表,敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢轴焉,故谓之枢。”太阳为开,其病为表证;阳明为阖,其病为里证;少阳为枢,其病为半表半里证。另外,少阳胆腑依附于肝,其位也在胁下,与肝表里相连,其气也有疏泄作用,可通达表里内外。外可从太阳之开,内可从阳明之阖,开则为阳,阖则为阴,此即少阳为枢之意。少阳受邪,正邪分争,进退于表里之间,必然影响开阖枢机的不利。当邪胜于正,由外向里、由阳入阴之时,则表现为恶寒;当正胜于邪,能抗邪外出,使邪气由阴出阳时,则表现为发热。由于正邪相争各有进退,从而导致了寒来则热往,热来则寒去,呈阵发性交替发作的往来寒热。这是少阳病一个特别重要的见证,故列于诸证之首。“胸胁苦满”,“满”当读作“懑”。虽然胸与胁并论,但实际以胁满为主。“苦”是苦于“满”的意思。因少阳经脉行于胸胁,少阳受邪,经气不利,故见胸胁苦满。“默默”,形容表情抑郁,静默寡言,是反映肝胆气郁的精神状态。“不欲饮食”则是肝胆疏泄不利,影响了脾胃运化功能,致使胃口不开,食欲不振的表现。由于“默默”与“不欲饮食”都因于肝胆气郁,疏泄不利,二证又常同时并见,故称为“默默不欲饮食”,以示气郁为病的特点。少阳胆木内藏相火,气郁则火郁,郁火扰心则见“心烦”。“喜呕”的“喜”,有多、善之意。“喜呕”,即指频繁的呕逆而言,乃因少阳不和,胆热犯胃,胃失和降所致。
上述皆为少阳病主证,以下分析或见证。少阳病的或见证很多,其原因是少阳介于表里之间,居枢机之地,其手足两经隶属于胆和三焦。少阳受邪,则半表半里之气不和,邪气有表里出入、乍进乍退之机,不仅使肝胆气郁,而且三焦之气也往往为之不利。因此病变所及可达表里内外、以及上中下三焦之气的不和,致使发生“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳”等证。虽谓或见证,但也是客观存在的病变反映,且在某些情况下,或见证亦可成为主证,因此对或见证也不得轻视。不仅如此,作为理论上的系统学习和临床上的灵活运用,还应理解和牢记。否则,将造成见其证而不能辨认,用其方而不知化裁的问题。
病在少阳半表半里,其治既不能发汗,更不能吐下,只有疏解少阳之郁滞,使枢机得利,三焦得通而达到表解里和的目的,这就叫做“和解之法”,小柴胡汤则是和解法的代表方剂。
本方由七味药物组成,除柴胡外,其余六味均可以等量用之,一般用三钱,即10克左右。因柴胡为方中主药,一定要重用。之所以名以小柴胡汤,是与大柴胡汤相对而言。柴胡古时用八两,现在约八钱,合24克左右。乍看去似乎药量过大,实际原方煎剂是分三次服用,每次药量不到10克。现在煎药只分两次服用,故可酌情减量,但必须要用足药量。特别是治疗典型的少阳证,柴胡非重用不可。《神农本草经》载:“柴胡性味苦平,主治肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”《神农本草经》所载能推陈致新的药物仅有二味,一是大黄,从血分而言;一是柴胡,从气分而言,足以说明柴胡用途之广。然而现时有一些人临床使用本方疗效不理想,就认为方已过时,其实疗效不好的原因,往往是因其药量使用不当。如有的人不遵原方配伍比例,误将柴胡与他药等量;也有的人唯恐“柴胡劫肝阴”,而不敢用足其量;甚至有的人视柴胡为可畏,竟不敢动用毫厘。若依此遣方用药,则怎能取效?方药剂量是历经多少年代与多少医家的临床验证而确定的,今天我们若不经过反复实践就轻易否定,未免有些轻率。
小柴胡汤中既有祛邪清热之药,又有扶正补虚之品,可谓是集寒热补泻于一方。本方药物可分三组。一是柴胡配黄芩,为方中主药。柴胡能疏解少阳经中邪热,黄芩可清泄少阳胆腑邪热,柴芩合用,经腑皆治。同时柴胡还能疏利肝胆,条达气机,柴芩相伍,使气郁得达,火郁得发。本论之方用柴胡者共有七个,其中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等六方,都以柴、芩为主药,故亦可称之为柴胡剂群。而四逆散一方,仅有柴胡而无黄芩,则不属柴胡剂群之内。二是半夏配生姜,又名小半夏汤,因其能和胃降逆,散饮祛痰,故称为止呕圣药。少阳病“喜呕”,呕是少阳的主证之一,故半夏、生姜在所必用。同时夏、姜味辛能散,对疏通少阳郁滞也有裨益。三是人参、甘草、大枣相配,扶中益气。对于一般外感病来说,用人参等甘温益气之品者较少,以防闭门留寇之弊。本方选用此药,作用有二:一是助正以祛邪,因少阳之气为小阳、弱阳,抗邪之力不强,故需扶正以祛邪;二是补脾以防邪气传变,因太阴位居少阳之后,少阳之邪若再内传,太阴则首当其冲,默默不欲饮食即是先兆,故“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,用此三药正是实脾而杜绝少阳之邪内传之路。再从药物性味看,柴芩味苦、夏姜味辛、参草枣味甘,合成辛开、苦降、甘调之法,太阳病下篇治痞的泻心汤也属此法,亦称和解之法。可见小柴胡汤配伍的三个方面,三组药物,既各奏其功,又相辅相成,构成了一个有机联系的治疗整体。
原方要求去滓重煎,使之浓缩,从六升再浓缩成三升,分三次服用。这是古人的经验,凡用和解剂,都如此煎药。前人认为,和解剂中,诸药性味有或苦、或辛、或甘之不同;其作用又有或清、或补之区别;其效应又有或取其气,或取其味的差异。若按一般煎法,则性味不匀和,效应不一致,而去滓重煎则可使诸药性味匀和、作用协调。但现今此种煎药方法已多不沿用,也同样有效。
原方后所附七种基本加减法应掌握。实际上本方加减化裁变化甚多,运用极广,但其范围总不外表里寒热虚实六个方面。换言之,它既可和解表里,又可调和阴阳,且能调节上下升降,故不仅治疗外感热病,还能治疗内伤杂病。犹如桂枝汤在外可调和营卫,在内能调和脾胃一样,两方运用之广确有媲美之处。本方治疗肝胆疾患常是得心应手,对于慢性低热、急性高热,以及所谓“无名热”兼有少阳证者,其退热作用也十分显著。如曾治某瓷器厂一青年女工,低热久久不愈,伴有胸胁苦满,月经不调,行经腹痛,乳胀,呃逆等证,六脉皆弦。病本为肝胆气郁,化热伤阴之候,而医者不知低热由何而生,尽用鳖甲、生地、地骨皮等一派滋阴清热药物。虽有时低热暂退,但总是反复发作,始终不愈。后投小柴胡汤加减,仅数剂而病愈。又如某患儿因患急性肝炎、急性肝坏死,住某传染病院,高热40.5℃持续不退,用他药无效,病情十分危重。急予小柴胡汤加石膏,连用两剂,高热渐退而化险为夷。
其实,小柴胡汤的退热功效,早已被前人所重视,如北宋时沈括的《苏沈良方》即提出小柴胡汤用之“最的当”的五种证候中,就有身热、往来寒热、潮热、伤寒瘥后更发热等四种发热证。而今人们已对此更加重视,有的医家把本方从和解剂移至清热剂中,即是很好的说明。
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