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76.发汗后水药不得入口为逆若更发汗必吐下不止发汗吐下后虚烦不得眠若剧者必反复颠倒心中懊憹栀子豉汤主之若少气者栀子甘草豉
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小昔
小昔
  标题:伤寒论76条
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方
栀子十四个(擘) 香豉(绵裹,四合)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个(擘) 甘草二两(炙) 香豉四合(绵裹)
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个(擘) 生姜五两 香豉四合(绵裹)
上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
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任应秋
任应秋
  标题:伤寒论第76条
  来源:伤寒论语译
【校勘】《脉经》:“发汗吐下后”句,“汗”字下有“其”字。《玉函经》:没有“若更”以下九字。成无己本、《玉函经》:“发汗吐下”以下,另析为一条;“发汗吐下后”句上有“伤寒”两字。《千金翼方》:没有“若剧”的“若”字和“必”字。《外台秘要》:“者必”两字作一“则”字;“心中懊”作“心内苦痛懊。”
栀子豉汤。《脉经》《千金翼方》:汤名无“豉”字。成无己本、《玉函经》:栀子“个”作“枚”。《外台秘要》:“二升半”下有“去滓”两字;“取”字上有“更”字。《玉函经》《千金翼方》:“吐”字上有“快”字。
栀子甘草豉汤。《千金翼方》:汤名无“豉”字。《玉函经》:“得”字下有“快”字。成无己本:不载本方,仅于第十卷云:“栀子汤方内,加入甘草二两,余依前法,得吐止后服。”
栀子生姜豉汤。《外台秘要》:“二升半”下有“去滓”两字。《玉函经》:“吐”字上有“快”字。《外台秘要》:引《千金翼方》“得吐者”三字作“安即”两字。成无己本:不载本方,但于第十卷云:“栀子汤方内,加生姜五两,余依前法,得吐止后服。”
【音义】懊,音傲。,音恼。“懊”,刘完素《伤寒直格》云:“懊者,烦心热躁,闷乱不宁也,甚者似中巴豆、草乌头之类毒药之状也。”也就是反复颠倒不眠,剧烈的虚烦现象。
【句释】“逆”,即第47条“水逆”的简称。“虚烦不得眠”,乃由脑部、心脏部的充血,阳证机能亢盛的余波所致。“少气”,即呼吸浅表。
“得吐者,止后服”,张锡驹云:“本草并不言栀子能吐,奚仲景用为吐药,此皆不能思维经旨,以讹传讹者也……此因瓜蒂散内,用香豉二合,而误传之也”,张志聪亦言本汤不能使人吐,同时条文内还有“若吐者,栀子生姜豉汤主之”的记载,可见“栀豉汤”绝非催吐剂,“得吐者,止后服”六字,必有错简无疑。
【串解】发汗后水药不得入口,亦是五苓散证的水逆,这时仍以“五苓散”利小便为是。继续发汗,是否会变为吐下不止,这要决定于病人机体的条件,不能肯定。
汪琥云:“虽经汗吐且下,而伤寒之邪热犹未解也,邪热未解,必乘其人之虚而客于胸中,胸中郁热,因生烦躁,阳气扰乱,不得眠也,剧者,烦极也,烦极则知其人郁热愈甚,故不惟不眠,而且反复颠倒而不安,心中懊,郁郁然不舒畅而愤闷也……虚烦证,虚者,正气之虚,烦者,邪气之实……不可作真虚看,作汗吐下后暴虚看……少气者……乃热伤气而气促急,非真气虚也。”正因为非真虚而有余热,所以才用栀、豉等苦寒药,平其充血,清其余热。
【语译】发汗以后,水药进口便吐,这是五苓散的水逆证,如再发汗,有的时候可能引起泻下,或者吐得越发厉害。一个病人经过发汗、呕吐、泻下以后,身体便会有相当疲乏的感觉,如这时脑部和心脏还存在有充血的余波,便会呈现有极度烦躁不安的现象,可以用栀子豉汤的清热剂;假如还现呼吸浅表时,可以用栀子甘草豉汤的缓和剂;如现呕吐,可以用栀子生姜豉汤的镇吐剂。
【释方】栀子豉汤。张锡驹云:“栀子性寒,导心中之烦热以下行,豆豉黰熟而轻浮,引水液之上升也,阴阳和而水火济,烦自解矣。”栀子治上部充血,略同黄连,又能利小便,故治发黄。张锡驹所谓导热下行,指此。香豉退热解表,所以第80条说:“身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”张氏说它引水液上升,可能即指发表解热作用而言。
栀子甘草豉汤。张锡驹云:“少气者,中气虚而不能交通上下,加甘草以补之。”其实少气是呼吸浅表的急迫现象,甘草恰有缓和急迫的作用,无所谓补。
栀子生姜豉汤。张锡驹云:“呕者,中气逆而不得上交,加生姜以宣通之。”生姜有解表健胃作用,是镇呕要药。
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刘渡舟
刘渡舟
  标题:伤寒论第76条
  来源:伤寒论诠解

发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。

【解析】本条论述因于误汗以致发生吐下不止的变证。
发汗后致使水药不得入口,可知发汗不当而使胃气受伤,这种治疗上的错误,是不顺于理的,故曰“为逆”。若再发汗,则为一逆再逆,必更伤中阳。伤于胃的反应是呕吐不止,伤于脾的反应是下利不止。可见治法若使用不当,不仅不能愈病,反而使病情加重,故临床不可不慎。

发汗吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之。

【解析】本条论述热扰胸膈的证治。
邪在表宜汗,在胸当吐,在腹应下。故汗吐下均为邪实而设。今汗、吐、下后而见心烦不得眠,说明实邪虽去但余热未尽而内蕴。表邪入里有多种途径,其证候表现亦有多种形式。从前文所涉及的,有邪传阳明表现为白虎汤证者;有邪传少阳,表现为小柴胡汤证者;亦有太阳本经传入本腑,表现为五苓散证者。本条所论,则是余邪未尽,化热入里,郁于胸膈不解。太阳受气于胸中,胸与表为近邻,故有“邪气传里必先胸”之说。本论第23条有“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”,讲的是太阳误下,寒邪留于胸中,而阳气被抑;本条则论发汗吐下后,余邪未尽,化热入于胸膈。二者虽有寒热之异,但病位俱在胸膈却相同。
“虚烦”,是一个证候名称。烦者,热也,指病因为热邪而生;烦者,心烦也,指病证为热扰于心而致。因此,“烦”字既包含了病因,也包含了主证,即因热致烦之意。“烦”字之前冠以“虚”字借以说明病变性质,且有鉴别诊断的意义。此“虚”非指正气之“虚”,乃是与有形之“实”邪相对而言。表邪入里,若与有形之物,如水、痰饮、宿食等相互搏结,则形成实证,如热邪与痰水相结的结胸证及热邪与宿食燥屎相结的阳明腑实证等,均有心中懊或烦躁的见证,乃是实性之烦,而非虚烦;而本条之烦,虽也因于热邪内陷,但并未与有形之物相结,无物与之攀缘,只是无形之邪热留扰胸膈而蕴郁上焦,故称“虚烦”。也有的注家认为,本证乃因汗吐下后正气乍虚,邪热内郁所致,故谓“虚烦”,然既为正虚,为何不用补药?可见正气乍虚之说,并不妥当。
虚烦虽无实邪,但却有火热之郁,故又可称为“郁烦”,它与一般的火热证,如心火、肺火、肝火等的不同之处,在于它不仅有火热,而且有郁遏。火热之邪蕴郁胸膈,不得伸展宣泄,因而致烦。其轻者,心烦不得眠;其重者,“必反复颠倒,心中懊。”懊,形容心中烦乱特甚,而有无可奈何之状。刘河间在《伤寒直格》中,将此比喻为像吃了巴豆或草乌头后那样的心里难受,足见“郁烦”之痛苦已非一般了。火郁当清之、发之,故用栀子豉汤清宣郁热以除烦。
本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒,可导火热下行,且因其体轻上浮,清中有宣,故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄,既能解表宣热,又可和降胃气,宣中而有降。二药相伍,既可清解胸表之热,又可宣泄火郁之烦,还可调理气机之升降出入,对火郁虚烦之证疗效颇佳。
使用本方,定要先煎栀子取其味,后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句,验之临床,也有吐的,也有不吐的,因此不可拘泥。记得昔年行医时,曾诊一王姓亲戚患伤寒发热,数日后见心中懊,坐卧不安之证。患者心烦难耐,甚至家人近前也遭憎厌呵斥。查其脉数、舌红、苔黄,遂断为火郁虚烦证。与栀子豉汤原方服用,但对药后作吐的反应未向病家交代。当晚,患者药后作吐,家人惊恐,疑是方药有误,复邀诊视,见患者吐后已安睡。经说明情况,家人始得放心。记述此案,一则说明服本方后确有吐者,一则也提示医者,用此方时,应事先向患者交代服药后的反应,以免引起不必要的惊恐。其实,栀子与豆豉并非催吐药,但为什么有时在药后可以吐呢?从本证病情特点看,这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈,胸阳被困,药后火郁得宣,正气得伸,正胜邪而驱邪外出,故有吐而作解的机转。一般来说,郁烦懊越严重,火郁越甚,正邪交争越激烈,药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同,也可以说是《内经》关于“其高者引而越之,其在下者引而竭之”的论治法则的具体体现。但在临床上,用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍。不见吐而使火郁得泄、心烦得除者,亦往往有之。如《伤寒明条》中即认为,服栀子豉汤后不会致吐,主张把原文“得吐者止后服”改为“得汗者止后服”。其理由是,本方为清宣之剂,豆豉又有解表之力,故可得汗而解。此说亦可供参考。
后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理,不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围,并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁、血虚生热的八味逍遥散证,就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上,又加入丹皮、栀子,以清宣郁热为主;又如朱丹溪所用的越鞠丸,治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证,其中即有栀子,以治疗火郁为主。

若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。

【解析】本条论述虚烦兼少气或呕吐的证治。
少气是邪热伤气的表现,胸为气海,火郁于胸膈极易伤气,气虚则见少气。少气与短气不同,少气是呼吸低弱,自觉气不够用;短气是呼吸促迫,似有所阻。故一般认为少气属虚,短气属实。火热伤气,治应泻火、补气。然补气药中参芪温补,难以选用,唯甘草味甘性平而和缓,益气缓急且不助烦热,再配栀、豉清宣郁热,方与证情相宜。
热能耗气,亦可动饮。《医宗金鉴》认为,热邪迫胃,饮气上逆,可以致呕。本条之“呕”,即是郁热迫胃气挟饮气上逆所致。故在栀子豉汤的基础上加用生姜降逆止呕,和胃散饮,并协同栀、豉宣泄火郁之邪。在此不选半夏止呕,可能是因其温燥而不利于火郁之证的缘故。
从以上三方的配伍选药可以看出,仲景开火郁,不用黄连用栀子;治少气不用参、芪用甘草;止呕吐不用半夏用生姜,足见其制方用药之严谨,这是值得我们很好地学习和借鉴的。
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