陈修园·中医文集

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 【注】大承气为阳明之攻药，然胃实可攻，胃虚不可攻。阳明病，既下之，而热邪乘虚而内陷，心中懊憹而烦，绝似虚烦之栀子栀子豉汤证。而审其胃中有燥屎者，为邪不陷于心而陷于胃。如徒用栀子豉汤无济于事，不可不攻。若腹只微满，为中土内虚，初头硬后必溏，胃无燥屎，不可攻之。是则可攻不可攻，全凭燥屎之有无也。...

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 【注】热有郁于血分者。《内经》云：上气不足，下气有余，久之不以时上，则善忘。今阳明证，其人喜忘者，乃血随气行，俱并于下，故必有蓄血。所以然者，本有久瘀之血，停积于下。心主血，瘀血久停于下而不得上，则心气虚，故令善忘。阳明主燥，其屎虽硬，血又主濡，而大便反易。...

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 【注】热有郁于气分者，阳明居中土而色黄，阳明病，若发热汗出，此为热从汗越，不能发黄也。若热气上蒸于头，但头汗出，而身无汗，其汗剂颈而还。津液不能下行而小便不利，不能上行，而渴引水浆者，此为瘀热在里，土郁色现，身必发黄，以茵陈蒿汤主之。...

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 【注】阳明病，邪在表则脉浮，邪在表则表气拒闭而肺气不利。无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 ［述］此阳明之表证、表脉也。二证俱是太阳，而属之阳明者，不头痛项强故也。要知二方全为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证即用麻黄汤，见桂枝证即用桂枝汤，不必问其为太阳、阳明也。若恶寒已罢，则二方所必禁矣。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 【注】阳明可汗之，亦有在肌表之分，兹先言其在肌。盖太阳以皮毛为表，阳明以肌腠为表。阳明病，表气虚则脉迟，邪干肌腠则肌腠实而肤表虚，故汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 此节合下节，言阳明病在肌表而可以汗解也。盖阳明以肌腠为表，在太阳则谓之解肌，在阳明则谓之发汗也。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 【注】以上各法，无非使所机之旋转也。至于下法之穷，以有导法以济之。阳明病，自汗出，不可再发其汗，若再发其汗，兼见小便自利者，此为津液内竭。津液既竭，则大便硬不待言矣。然大便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根与大猪胆汁皆可为导。...

脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。 【注】若脉但浮，别无余证者，是病机欲从太阳之开而出也，故与麻黄汤以助其开；若不尿，腹满加哕者，是不从太阳之开、少阳之枢，逆于三阴也。夫不尿，则甚于十日前之小便难矣；腹满加哕，则甚于十日前之腹部满、时时哕矣。枢转不出，逆于三阴，谓非不治之证而何？ ［述］此节言阳明主合，必藉少阳之枢、太阳之开。若合而不能开转，则一息不运，针机穷矣。...

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 【注】今从主合之理，藉枢开所以然者而深论之。阳明中风，少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大。阳明兼见三脉，宜可以相藉而枢开矣。乃其气主合，又不能得枢开而短气。夫不能枢开而出，合于腹则腹部满，合于胁则胁下及心作痛。...

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 【注】然而小柴胡之用不止此也。夫阳明之气由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少阳之枢。今阳明病，胁下硬满，不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下，而为不大便；中焦不治，胃气不和，而为呕；...

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 【注】其或合于胸胁之间者，阳明病，发潮热，则大便应硬小便应利矣。今大便溏而小便自可，知其气不涉于大小二便，止逆于胸胁之间也。至胸胁满而不能去者，宜从枢胁而达之于外，以小柴胡汤主之。 此言阳明之气合于胸胁之间，宜枢转而出也。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 【注】阳明主合，若终合而无开机则死矣，所以言之不厌于复也。兹先以阳明之气不得交通于上下言之：阳明病，外证未解而遽下之，其外有热而手足温。热在于外，故不结胸。胃络不能上通于心，故心中懊侬。下后胃虚，故饥不能食。阳明之津液主灌溉于上下。...

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 【注】再言上焦经脉之燥热。热在经脉，故脉浮发热，热循经脉而乘于上焦，故口干鼻燥。其能食者，热在经脉，不伤中焦之胃气也。经脉热甚则发衄。 此言阳明上焦经脉燥热也。

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 【注】再言中焦之虚冷。若胃中虚冷，视下焦之生阳不启者，彼为火虚，此为土虚。其土虚亦本于火虚，虚极则寒，寒则失其消谷之用。每由食少而至于不能食者，若复令其饮水，则两寒相得而为哕。 此论阳明中焦虚冷也。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 【注】且阳明中有寒冷，燥热之分，不可不辨。试先言下焦虚寒。夫虚则脉浮，而寒则脉迟。今阳明戊土不能下合少阴癸水而独主乎外，则表少阴癸水不能上合阳明戊土而独主乎内，则里寒。戊癸不合而下令生阳之气不升，故下利清而不能止者，以四逆汤主之。 ［述］此节言阳明下焦虚寒也。本章凡三节，以上中下三焦，论阳明有寒冷、燥热之病也。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 【注】猪苓汤助脾气之转输、肺气之通调，利小便，甚为得法矣。若阳明病，汗出过多而渴者，为津液外越，以致中干作渴，非水津不布而渴也。即小便不利，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，恐猪苓汤复利其小便，更走其津液故也。 自阳明脉浮而紧至此，看似四节，实是一节。细玩其段段相承，上下联络，以见伤寒不可执定一法，用药当如转环也。

若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 【注】白虎加人参汤止清阳明经气之燥热，若脉浮，发热，渴欲饮水，如前证外，更加小便不利一证者，为阳明累及太阴脾气，不能散精归肺，通调水道，下输膀胱所致也。第运脾调肺以导水，又必以清热滋阴为本，方不失为阳明之治法。以猪苓汤主之。 此承白虎加人参汤又进一步言也。

若渴欲饮水，口干，舌燥者，白虎加人参汤主之。 【注】然栀子豉汤止热邪乘心之剂也，恐不能兼清阳明经气之燥热了，若前证外更加渴欲饮水，口干舌燥者，为阳明经气之燥热也，又宜白虎加人参汤主之。 此承栀子豉汤而进一步言也。

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者，栀子豉汤主之。 【注】阳明表证少而里证多，下法之外，发汗尚宜详慎，而温针更无论矣。然而病兼表里，又另有其法。阳明病在表，其脉则浮，而涉于里则又紧。咽连胃脘，脾开窍于口，阳明与太阴相表里，邪气相侵，故咽燥口苦；...

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 【注】谵语亦有二阳并病者。太阳、阳明二阳并病，太阳病气俱已归并于阳明，无复有头痛、恶寒之表证，则为太阳证罢。但见有发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，皆阳明结邪之里证也，下之则愈，宜大承气汤。 此言二阳并而为谵语也。

三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 【注】谵语亦有三阳合病者，太阳、阳明、少阳三阳合而为病。腹满、阳明经热合于前也；身重，太阳经热合于后也；难以转侧，少阳经热合于侧也。三证见，而一身之前后左右俱热气弥漫矣。口不仁而面垢，热合少阳之腑也；谵语，热合阳明之腑也；遗尿，热合太阳之腑也。三证见，而身内之上中下俱热气充塞矣。...