张锡驹·中医文集

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 【注】成氏云：“呕者，有声者也；吐者，吐出其物也。”故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者，涎沫随呕而吐出也。厥阴之脉，挟胃上巅，故呕吐涎沫而头痛也。吴茱萸禀木火之气，故能温厥阴之寒；呕吐则脾胃受伤，故用人参姜枣以补脾胃之气。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 【注】此言上下内外气机不相顺接而为难治之证也。呕，气机上逆也；脉弱，里气大虚也；小便复利者，气机又下泄也；身有微热见厥者，阴阳之气不相顺接也。上者自上，下者自下，有出无入，故为难治，若欲治之，四逆汤其庶几乎。

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽则愈。 【注】此章凡四节，俱论厥阴之呕，有气血寒热虚实之不同也。夫厥阴包络属火而主血，呕家有痈脓者，热伤包络，血化为脓也。此因内有痈脓，腐秽欲去而呕，若治其呕，反逆其机，热邪内壅，无所泄矣，故不可治呕，脓尽，则热随脓去而呕自止矣。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。 【注】此言下利后，水液竭不得上交于火而为虚烦证也。更烦者，下利后水精下竭，火热上盛不得相济，复更有此烦，乃更端而复起之证也。然按之心下濡者，非上焦君火亢盛之烦，乃下焦水阴不得上济之虚烦也，宜栀子豉汤以交济水火之气。

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 【注】此论中见火化，上合燥气而为阳明燥实证也。下利谵语者，燥火相合而胃气不和，有燥屎也，宜小承气汤微和胃气。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。 【注】此申明白头翁汤能清火热下利之义也。下利欲饮水者，少阳火热在中，阴液下泄而不得上滋也，故以白头翁汤清火热以下降而引阴液以上升。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 【注】厥阴风木之气贼干中土，故内而下利腹胀满，外而身体疼痛，盖太阴脾土内主腹而外主身体也。然表里皆病，先后攸分，先温其里，由中土而外达于肌腠，乃攻其表，由肌腠而外出于皮肤。温里攻表，桂枝四逆二汤允宜。

热利下重者，白头翁汤主之。 白头翁汤方 白头翁 二两 黄连 黄柏 秦皮 各三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。 【注】上节里寒下利而为清谷，此节里热下利而为下重也。热利者，厥阴协中见之火热而下利也；下重者，热郁于下而气机不能上达也。...

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 【注】夫谷入于胃，借中土之气变化而黄以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微、蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气，而通心主之脉也。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。 【注】此言证虚脉实者，死也。伤寒下利者，寒伤厥阴而下利也；日十余行，则胃气与脏气俱虚矣；证虚而脉反实者，无胃气柔和之脉，而真脏之脉见也，故死。《平人气象论》云：死肝脉来，益劲如新张弓弦。言其坚劲而有力也，其即实之脉与。死证全在脉反实句上看，一日十余行，未必即是死证，世尽有下利日数十余行而未必死也。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 【注】此言死生之机全凭于脉，而脉之根又借于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻，一周循环，至五十度而复大会于手太阴。下利后，中土虚也，中土虚则不能从中焦而注于手太阴，故脉绝也。土贯四旁，虚则手足不温而厥冷也。晬时，周时也。...

下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。 【注】此总承上两节而言也。一节言微热而渴今自愈，一节言脉数今自愈，此节言下利脉数而渴者今自愈，统上两节之词而合言之也。言厥阴下利，得中见之化，或脉数，或渴者，当自愈。设不差，乃中化太过，上合厥阴心包，必随经下迫而圊脓血。盖少阳三焦属火，厥阴心包亦属火，两火相并而为热故也。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。 【注】此言三阳阳热在上，而在下阴寒之利可解也。厥阴阴寒在下，故下利、脉沉而迟。三阳之气上循头面，故其人面少赤。身有微热者，微得少阳之热化也。下利清谷者，厥阴标阴在下也。夫阳热在上而面赤身热，阴寒在下而下利清谷，阴阳两不相接而阳独居上，故必郁冒汗出而解者，言阴阳和，上下通，利自止而解也。...

下利，脉沉弦者，下重也。脉大者，为未止。脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。 【注】此论下利贵得少阳初阳之气而止也。下利，阴寒病也，少阳之脉弦，沉弦者少阳初阳之气下陷也，故下重。夫少阳为阴中初阳，不可不及，亦不可太过，若脉大者，则为太过，故下利未止。微弱为阴，数为阳，微弱而数，乃阴中有阳，正合少阳初阳之象，故欲自止，虽发热，然得中见之化，故不死。

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 【注】厥阴内合脏气而中见少阳，不在于里，即在于中，故无表证。下利清谷，厥阴脏气虚寒也，脏气虚寒当温其里，不可攻表，攻表汗出，则表阳外虚，里阴内结，故必胀满。《经》曰脏寒生满病是也。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。 【注】此言热伤包络而便脓血也。寸为阳，阳虚下利，脉当沉迟，若反浮数现于寸口，乃邪热上乘心包也。尺则为阴，涩则无血，尺中自涩者，阴血虚也，阳盛阴虚，故迫血下行而圊脓血矣。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者为顺也。 【注】下利，阳气陷下也，阳陷下而不能横行于手足，故手足厥冷；阳陷下而不能充达于经脉，故无脉。灸之，则陷下之阳当起而横行充达矣。若不温不还，反微喘者，下焦之生气不能归元，反上脱也，故死。又申明脉之源，始于少阴，生于趺阳，少阴趺阳为脉生始之根。少阴脉不至，则趺阳脉不出。负，如负戴之负。...

下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。 【注】下利脉数，少阳火热胜也；有微热汗出，厥少阴阳和合，故自愈也。设复紧者，厥少阴阳不相和而反相搏也，故为未解。 魏子干曰：数为阳为热，紧为阴为寒，脉数自愈者，得少阳之化也，脉紧未愈者，复得厥阴之气也。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。 【注】此二节，论厥阴得中见之化而愈也。下利，标阴在下也；有微热而渴，火气在中也；脉弱，少阳微阳渐起也。故自愈。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。 干姜黄连黄芩人参汤方 干姜 黄连 黄芩 人参 各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 【注】厥阴标阴在下，故伤寒本自寒下也，医复吐下之，则寒在下而反格阳于上矣。又申言寒本在下而更逆之以吐下，则格阳在上，虚热不纳，故食入口即吐也。黄芩、黄连清在上之阳热，干姜温在下之阴寒，人参补中土而和其上下焉。