恽铁樵·中医文集

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 成无己云：呕而脉弱，为邪气传里。呕则气上逆，而小便当不利，小便复利者，里虚也。身有微热见厥者，阴胜阳也，为难治，与四逆汤，温里助阳。 汪琥云：按，诸条厥利证，皆大便利，此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁。用四逆汤，以附子散寒下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。 《医宗金鉴》云：心烦而呕者，内热之呕也；渴而饮水呕者，停水之呕也。今呕而有脓者，此必内有痈脓，故曰不可治，但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽，欲去而呕，故不当治，若治其呕，反逆其机，热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变，故不可治呕，脓尽则热随脓去，而呕自止矣。郑重光曰：邪热上逆，结为内痈，肺胃之痈是也。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。 方有执云：更烦，言本有烦，不为利除，而转甚也。 柯韵伯云：虚烦，对实热而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚。 《医宗金鉴》云：林澜曰：此利后余热之证也。曰下利后，而利止者，必非虚寒之烦，乃热遗于胸中也。按之心下濡，虽热而非实热，故用此以清其虚烦。

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 《千金翼》“利”后有“而”字，“者”作“为”，无“也”字。 《医宗金鉴》云：下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证见里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠黏臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。 汪琥云：下利者，肠胃之疾也。...

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。 “以”《玉函》《千金翼》作“为”，无” 故” 字 。 钱璜云：此又申上文热利之见证，以证其为果有热者，必若此治法也。夫渴与不渴，乃有热无热之大分别也。里无热邪，口必不渴，设或口干，乃下焦无火，气液不得蒸腾，致口无津液耳，然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥，自当渴欲饮水，此必然之理也，宁有里无热邪，而能饮水者乎？...

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 成本脱二“宜”字。 喻嘉言云：此与《太阳中篇》下利身疼，用先里后表之法大同。彼因误下而致下利，此因下利而致腹胀，总以温里为急者，见晛曰消之义也。身疼痛有里有表，必清便已调，其痛仍不减，方属于表，太阳条中已悉，故此不赘。

热利下重者，白头翁汤主之。 《医宗金鉴》云：热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出，即《内经》所云“暴注下迫”者是也。 《金匮直解》云：热利下重，则热客于肠胃，非寒不足以除热，非苦不足以坚下焦，故加一热字，别以上之寒利。 白头翁汤方 白头翁 二两。 《金匮》《全书》、方、魏、钱、《医宗金鉴》并作“三两” 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。...

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 张锡驹：夫谷入于胃，藉中土之气，变化而黄，以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥，俱宜通脉四逆汤，启生阳之气，而通心主之脉也。...

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。 《千金翼》“脉”前有“其人”二字。 成无己云：下利者，里虚也，脉当微弱反实者，病胜脏也，故死，《难经》曰：脉不应病，病不应脉，是为死病。 钱璜云：所谓实者，乃阴寒下利，真阳已败，中气已伤，胃阳绝而真脏脉现也。 《张志聪 伤寒宗印》：以上十章，论下利有表里阴阳，寒热气血，邪正虚实，而为审辨之法，故不立方。 丹波元简云：汪氏以此条证为热利之死证，恐不然也。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 《玉函》“脉”前有“其”字，无“冷”字，“生”后无“脉”字，“不还”后有“不温”二字，《千金》同。 成无己云：晬时，周时也。 钱璜云：寒邪下利，而六脉已绝，手足厥冷，万无更生之理，而仲景犹云周时脉还，手足温者生，何也？夫利有新久，若久利脉绝而至手足厥冷，则阳气以渐而虚，直至水穷山尽，阳气磨灭殆尽。脉气方绝，岂有复还之时？...

下利脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。 《玉函》《千金翼》“脉”后有“反”字。“今”，《全书》作“令”，程本、魏本同。 周扬俊云：下利脉数而渴，邪虽未尽，而数为热征，则亦阳气自复之候，而无利久入阴之虞，亦可自愈。而不愈者，必热势向盛，此不但利不止，而必至圊脓血耳。以此推之，则其脉必数而有力者也。 汪琥云：此条仲景无治法。《补亡论》常器之云：可黄芩汤。 王肯堂云：黄连汤。...

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病患必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。 汪琥云：下利脉沉而迟，里寒也。所下者清谷，里寒甚也。面少赤，身微热，下焦虚寒，无根失守之火，浮于上越于表也。以少赤微热之故，其人阳气虽虚，犹能与阴寒相争，必作郁冒汗出而解。郁冒者，头目之际，郁然昏冒，乃真阳之气，能胜寒邪，里阳回而表和顺，故能解也。病患必微厥者，此指未汗出郁冒之时而言。...

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。 “也”字，《玉函》无，《千金翼》作“其”。 汪琥云：此辨热利之脉也。脉沉弦者，沉主里，弦主急，故为里急后重，如滞下之证也。脉大者，邪热甚也，经云大则病进，故为利未止也。脉微弱数者，此阳邪之热已退，真阴之气将复，故为利自止也。下利一候，大忌发热，兹者脉微弱而带数，所存邪气有限，故虽发热，不至死耳。...

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 “表”前《玉函》有“其”字。 成无己云：下利者，脾胃虚也。胃为津液之主，发汗亡津液，则胃气愈虚，必胀满。 程应旄云：下利清谷，此为里虚，反攻其表，则汗出而阳从外泄，浊阴得内填，胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也，表若无邪，必拔及里阳而外泄，遂生内寒。 汪琥云：郭白云云：宜通脉四逆汤。 铁樵按：程注说生内寒之理，甚精。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 成无己云：下利者，脉当沉而迟，反浮数者，里有热也。涩为无血，尺中自涩者，肠胃血散也。随利下必便脓血。“清”与“圊”通，《脉经》曰：清者，厕也。 丹按 ： 《脉经》引《四时经注》 。 汪琥云：热利而得数脉，非反也，得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数，此在里之邪热不少敛也。尺中涩者，阴虚也，阳邪乘阴分之虚，则其血必瘀而为脓血。常器之云：宜桃花汤。误矣。...

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。 《玉函》 “若”作“而”。 钱璜云：阴寒下利，而手足厥冷，至于无脉，是真阳已竭，已成死证，故虽灸之，亦不温也。若脉不还，反见微喘，乃阳气已绝，其未尽之虚阳，随呼吸而上脱，其气有出无入，故似喘非喘而死矣。 汪琥云：喘非灸所致，阳气不因灸复，则绝证以次第而至。《尚论篇》云：孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条仲景不言当灸何穴。...

下利，脉数，有微热汗出，令自愈。设复紧，为未解。 原注：一云设脉浮复紧。《千 金翼》“有”作“若”。令，成本作“今”，《玉函》《千金翼》作“者”。 成无己云：下利，阴病也；脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生，微热汗出，阳气得通也，利必自愈。诸紧为寒，设复脉紧，阴气犹胜，故云未解。

下利有微热而渴，脉弱者，令自愈。 令，成本作“今”，《玉函》无。 程应旄云：下利脉绝者死，脉实者亦死，必何如而脉与证合也？缘厥阴下利，为阴寒胜，微热而渴，则阳热复也，脉弱，知邪已退，而经气虚耳，故令自愈。 钱璜云：脉弱者，方见其里气本然之虚，无热气太过，作痈脓便脓血，及喉痹口伤烂赤之变，故可不治，令其自愈也。若或治之，或反见偏胜耳。 丹波元简云：汪氏、魏氏、周氏以此条证为传经热利，误矣。...

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 复吐下之，《玉函》《千金翼》《全 书》作“复吐之”。《玉函》无“若”字，“即吐”作“即出者”。《千金翼》“寒格”前有“而”字。 王肯堂云：按，本自寒下，恐是本自吐下，玩“复”字可见。盖胃寒则吐，下寒则利，胃寒者不宜吐，医反吐之，则伤胃气，遂成寒格。下文文气不贯，当有阙文。...

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。 此，《玉函》作“为”。趣， 《正脉》本作“趋”，诸本同，唯方本作“趣”。 钱璜云：伤寒四五日，邪气入里，传阴之时也。腹中痛，寒邪入里，胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者，言寒邪盛，而胃阳不守，水谷不别，声响下奔，故为欲作自利也。 周扬俊云：愚按，腹中痛，又何以知是虚寒？...