刘渡舟·中医文集

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 【解析】 本条论述湿热发黄热结于里的证治。 本条应与第248条联系起来分析。第248条提到湿热发黄，常见头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆等证，本条又在前证基础上，补充了湿热发黄的色泽及腹满见证。湿热发黄，属阳黄，故黄色鲜明如“橘子色”，这也反映了热大于湿的特点。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。...

伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。 【解析】 本条论述寒湿发黄证治。 本证见“身目为黄”，故属黄疸。黄疸有阳黄、阴黄之分。阳黄是湿热发黄，属实证；阴黄是寒湿发黄，多本虚而标实。湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄。若得汗出，则可使湿热泄越，而不能发黄。今“伤寒，发汗已，身目为黄”，说明其发黄的原因不在于湿热而在于寒湿。...

若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。 【解析】 本条承上文，论述下后的又一变证。 若下后脉数不解，浮脉已去，也说明热离气分而入于血分。邪热下迫，则下利不止；灼伤阴络，迫血下行，则大便脓血。 阳明病属于胃肠之病。阳明为多气多血之经，邪热伤于阳明，有在气分和伤及血分的不同，阳明燥热甚者，是为气分证，如白虎汤、承气汤证即是。伤及血分者，是血分证。又有瘀血与便脓血的不同，如上条和本条所述。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 【解析】 本条论述阳明病的瘀血证治。 “病人无表里证”，是说既无头项强痛而恶寒的太阳表证，也没有谵语、腹满疼痛的阳明里证。而只是发热延续七八日不解，此时应当考虑邪热在里的问题，虽脉见浮数，但因无表证，故为阳脉阳证而主热，仍可用下法以泻其热。...

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 【解析】 本条论述阳明少阳合病的证治。 凡合病，多为邪气较盛的问题。阳明主胃土，少阳为胆木。少阳与阳明、胆与胃，有木土相乘相克的关系。胃主受纳腐熟，胆主疏泄。胃肠的受纳消化功能，要借助胆的疏泄作用。今阳明少阳合病，邪热盛实，影响胃肠的消化不良，则见下利。...

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 【解析】 本条论述腹满不减当下的证治。 腹满一证，论其标属实，但究其本，则有虚实寒热之异。《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒”的记载，对腹满的寒热虚实作了很好的鉴别。腹部属太阴、阳明所主，腹部持续地胀满而不减轻，或即使减轻一些，也微不足道，则属阳明腑实而不是太阴脾虚。...

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 【解析】 本条论述发汗不解，化燥成实的急下存阴之法。 “发汗不解”，非指表不解，乃言其病未解。“腹满痛”，则是里实之证。里实当下，但为何要急下？原因是本证病情变化迅速，燥热邪气嚣张，如不以大承气汤急下，则不足以遏其势，而伤阴之弊在所难免。汗法本为太阳表证而设，若太阳病汗不得法，或阳明热证误用汗法，均可导致病不解。...

阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。 【解析】 本条论述阳明燥热外逼，热汗不已，治当急下存阴。 阳明病，这里指胃家实证。发热汗出是阳明里证反映于外的证候，且实热不除，则发热汗出不止。泻下实热，当用大承气汤。对此证提出“急下”的关键在于“汗出多”。汗为人体五液之一，由津液所化生。汗出多，津液被耗而阴伤；阴伤则体内燥热愈盛；...

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 【解析】 本条论述阳明燥热下劫肝肾之阴的证候及急下存阴的意义。 “伤寒六七日”，言其发病过程已久。“目中不了了，睛不和”，是指肝肾之阴被燥热劫夺的证候。“了了”，分明之意，“目中不了了”，即视物不分明，此为病人自觉症状。“睛不和”，即两目呆滞，瞳子不能瞬动，乃为他觉症状。...

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。 【解析】 本条再论大小承气汤的使用方法及其辨证要点。 “得病二三日”，这里的“病”泛指疾病，确切地说指外感热病。“脉弱”，是对脉紧而言，紧变缓相对地叫“脉弱”。...

太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。 【解析】 本条论述太阳病误治而形成里热便硬的小承气汤证。 太阳表证，当发汗解表，妄用吐下，是为误治；先吐下而后再汗，是为治疗失序，其结果必致邪不解而内陷。若内陷胸膈，见烦热，心中懊憹，属栀子豉汤证，二便多无改变。今吐、下、发汗后，病人出现了微烦、小便数、大便硬等证，说明邪热内陷阳明，形成了阳明腑实证。...

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 【解析】 本条论述太阳病吐后转属阳明的证治。 伤寒，为太阳表证，不当吐而用了吐法。吐法本用以治疗上焦痰食邪气的，但由于呕吐可以使人身之气向上向外，因而它具有一定的发汗解表作用。伤寒吐后，表证虽解，但胃的气液受伤，邪气内陷而化热，津伤化燥而成实，燥实阻滞，阳明腑气不通，则大便秘结而腹胀满。此腹胀满，乃因燥实而致，故其治仍以调胃承气汤和胃润燥。...

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 【解析】 本条论述太阳病汗后转属阳明的证治。 “太阳病三日”，言其病由太阳病发展而来。“发汗不解”，并非指表证未罢，而是指病邪未除而向里传变。“蒸蒸发热者，属胃也”，说明病已由太阳之表转属阳明胃腑之里。里热蒸腾，必致腠理开而汗出濈濈然。这里仅举蒸蒸发热作为阳明典型证候而代表其他诸证，并以此区别于太阳之发热恶寒和少阳之往来寒热。...

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。 麻仁丸方： 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一斤，炙，去皮 杏仁一斤，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 【解析】 本条论述脾约证的病机、脉证及治疗。 趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。...

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 【解析】 本条以脉论述阳气独盛于内，阴液不足，而致大便硬的病机。 脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热；阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阻绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。

脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。 【解析】 本条以汗出多少辨太过与自和。 “脉阳微”，指脉浮而微，反映邪气微而表邪不甚。“汗出少”，指汗出适当，反映正胜而邪去，故谓“自和”。若汗出多，则反伤正气，易使阴分不足，阳气有余，因而便为形成胃肠燥热创造了一个主要条件，阳热“为太过”。 阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。...

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 【解析】 本条论述太阳病误下致变及转属阳明的辨证。 本条论述了太阳中风误下的心下痞证；不恶寒而渴的转属阳明证；小便数大便必硬的脾约证；口渴而小便不利的膀胱蓄水证。...

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 吴茱萸汤方： 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 【解析】 本条论述胃气虚寒，食谷欲呕的证治，以及上焦有热呕吐之辨。 呕为胃气上逆之象，故曰“食谷欲呕者，属阳明也”。阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。胃气虚寒，不能腐熟水谷而气上逆，故食谷则欲呕吐。...

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 【解析】 本条论述燥屎内结，而证见大便乍难乍易的辨识方法。 阳明病的腑实证，在一般情况下，多是大便燥结七八日、八九日，甚至十余日不下。而本证却是“大便乍难乍易”，即大便时通时不通。说明既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。...

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 【解析】 本条论述大下后燥屎复结的证治。 “大下后”的提法，言外之意因有可下之证，才用过了大承气汤。经大下后，又“六七日不大便”，并出现“烦不解”且有腹部胀满疼痛之证，说明泻下未尽仍有燥屎。既已大下，为何又有燥屎？...