张锡驹·中医文集

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。 【注】此言里实而为谵语也。伤寒四五日，乃太阴少阴主气之期，病邪随经气而入，故脉沉。太阴脾肺不相生，故腹满。沉为在里，而反发其表汗，则胃腑之津液逾越而出，故大便难。难者，艰难而不能出也。发其表汗则表虚，津液越，大便难，则里实，久则少阴之神昏而志乱，故谵语。

汗出谵语者，以有燥粪在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。 【注】此言风木之邪燥其津液而为谵语也。夫汗多津液越出，胃有燥粪，则发谵语。今汗出而非汗多，津液未竭也，亦谵语而有燥屎在胃中者，此风木之邪干于中土，风燥而非热燥也。...

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 【注】此言下血谵语也。夫任冲二脉皆起于胞中，而冲任为经脉之海，与阳明合，而阳明为之长，故阳明亦有热入血室之证，无分于男妇也。阳明多气多血，热迫于经，故必下血；血者，神气也，血脱神昏，故必谵语。此血室空虚而热邪内入也。夫血即汗，汗即血，血失于下，汗自不能周遍，故但头汗出。肝统诸经之血，故刺肝之期门，以泄其热。...

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤。 【注】此以能食不能食，以验谵语有燥屎、便硬之不同，而又以明肠胃更虚更满之义也。经曰：胃满则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语潮热而反不能食者，胃满也，胃满故必有燥屎五六枚；若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满故但便硬，俱宜大承气汤。 胃主内谷，胃满则不能容谷，故不能食；...

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。 【注】此以脉而辨谵语之虚实也。夫阳明谵语，有虚有实，若发潮热，脉滑而疾者，此阳明里实也，小承气汤主之。然又当候其腹中转矢气与不转矢气，辨其虚实而为可与不可与也。...

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复勿服。 【注】此言亡津液而谵语也。阳明者，燥热之经也，法多汗，故其人多汗；汗泄于外，则津液外出而燥气内实，故胃中燥而大便硬；硬则胃气不和，故谵语。此津液亡而胃中燥，以小承气汤主之。若一服止者，亦不必尽剂，慎之之辞也。

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。 【注】此言亡阴谵语也。伤寒若吐若下后不解，则阴液亡矣，阴液亡，故不大便五六日，而上至十余日也；日晡所发潮热者，随阳明所旺之时而热也；不恶寒者，阳明燥气甚也；...

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。重，平声。 【注】此言亡阳谵语也。夫汗为心液，心为阳中之太阳，发汗多，心液虚矣。若重发汗，则阴液虚而心主之阳遂无所附而亡于外，故亡其阳。阳气亡于外，则神气昏于内，故谵语。脉乃血脉，脉短者，血液亡，心气绝，故死。脉自和者，阴阳和平，虽剧当愈，故不死。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。 【注】此章统论谵语有虚实之不同，生死之各异也。谵语者，妄语也。郑声如郑国之声，淫乱而不正也。重语者，语言重复，即《素问》所谓言而微，终日乃复言者是也。在心主言，胃络上通于心。实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏，妄言骂詈也。虚则郑声者，神气虚而不能自主，故声音不正而语言重复也。直视者，精不灌目，目系急而不转也。...

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少于小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，饮水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 【注】此言大承气行便硬，小承气行燥屎，各有所主，而胃气虚者，慎不可攻也。...

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 大承气汤方 芒硝 半斤 大黄 四两，酒洗 枳实 五枚，炙 厚朴 半斤，炙，去皮 上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，...

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 【注】此三节，皆言可攻之证，而又以明三承气之各有所主也。此言阳明胃腑不和，宜与调胃承气也。阳明病者，胃气不和之病也；不吐不下，胃不虚也；胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合，故心烦。可与调胃承气汤。调者，调和也，胃气不和，以此调之。承气者，以下承上也，热气在上，以水承之。芒硝出于卤地，感水阴之气，故能上承热气；大黄苦寒，主推陈致新，荡涤胃中之热垢；...

阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。 【注】阳明之脉上循于面，故中于面则下阳明。合，皆也。今阳明病面皆赤色者，阳气怫郁于表也，不可攻里。夫阳明怫郁在表而不得散，不但面合赤色，必遍蒸于肤表而发热，内郁于中土而发黄，水道不通而小便不利也。《经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”盖言三焦主腠理，膀胱主毫毛也。...

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。 【注】心下者，胃腑之所居也，胃为水谷之海。阳明病心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也，故太阳篇曰此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，不可攻之。攻之而利遂不止者，水谷尽，胃气败，故死；利止者，水谷未尽，胃气未败，故愈。大意详见愚著《胃气论》中。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 【注】夫阳明有胃气，有悍气，有燥气。胃气者，柔和之胃气也。悍气者，剽悍滑利，别走阳明者也。燥气者，燥金之气也。病在悍气者可攻，病在燥气者可攻，病在胃气者不可攻，病在燥气而卫气虚者亦不可攻，故此三节俱言不可攻也。伤寒呕多者，阳明胃气虚也，胃气虚，虽有阳明燥热之证，不可攻之。 攻邪者，所以扶正也，苟正既虚矣，中无有主，将何所借以攻邪乎？...

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也，以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 【注】此言阳明之津液复还于胃中也。阳明病本自汗出，津液外泄也；医更重发汗，津液竭矣；病已差者，外已除也；尚微烦不了了者，内未解。故大便必硬也。...

阳明病，口燥，但欲嗽水，不欲咽者，此必衄。 【注】此言阳明之津液通于经脉而为衄也。阳明病口燥者，病阳明之燥气也；燥热在经，故但欲嗽水；不在于胃，故不欲咽；热甚而经血妄行，故必衄也。《经》曰：胃主血所生病者，鼽衄是也。

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。 【注】此三节，论阳明主里复外和于表气，内通于经脉，复还于胃中也。浮为表虚；紧为里实；潮热者，有时而作，如潮之有信也。阳明病脉浮而紧者，表邪入里，阳明里实，故必潮热，发作有时也；若但浮而不紧者，此阳明表虚也，人卧则血归于肝，表阳虚于外，阴血归于内，两不相顾，故睡中汗出，如盗贼乘人之不觉而窃去也。

阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。 【注】上节论湿黄，此节借被火以论湿热发黄也。阳明病，湿热病也，复被火，则湿热因火而盛，上蒸于经脉，阳明之脉交额中，故额上微汗出；又不得下泄，故小便不利；湿热相黰，亦必发黄。以是知阳明之气主灌溉于上下内外四旁之间，而不得郁于中土者如此。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。 【注】合下节，论阳明之气郁于中土，不得外达而下输也。阳明之气不能外达于皮毛，故无汗；不下输于膀胱，故小便不利；惟郁于中土，故心中懊憹；无所发泄，故身必发黄。此气不输而为湿黄也。