张璐·中医文集

小便数者，肾虚而膀胱协热，故水道频数，而黄赤不长也。虽有自汗表证，不可服桂枝汤，得之便厥，为其走津液也。 伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，尺脉弱者，黄芪建中汤。不应，加生附子汁制黄芪。尺中紧细而数者，勿用附子，本方加人参赤茯苓。素常失血者更加牡丹皮。此味虽凉，不碍发散也。 脉浮涩，小便数而大便秘者，为脾约，麻仁丸。 小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，渴者，五苓散。

小便自利者，为津液偏渗。有阴阳之不同。大法有四，一为太阳表邪未入于里，一为大便硬而水液旁达，一为膀胱为蓄血所伤，不能约制水液，一为下焦虚寒津液下脱。 太阳病，发热无汗，头疼骨节痛，而二便如常者，麻黄汤。 阳明府证，微热，手足汗，小便虽利而必黄赤，承气汤。 凡小腹硬满应小便不利，今反自利，其人如狂者，此有蓄血，以血为阴邪，不能耗水故也。抵当汤代抵当亦可。少阴病四逆，小便自利，而色白为虚寒，四逆汤。...

小便难者，虽通而淋沥赤涩为阴虚阳凑，膀胱受热也。凡小便不利，而不至于不通者，勿妄利之，恐引邪入膀胱而变蓄血也。 汗下后，腹满小便难者，理中汤加厚朴茯苓，不应加附子。 汗后舌干微黄黑而无积苔，心烦动悸不宁，小便难，炙甘草汤。 汗下太过，而小便难，至夜烦躁者，当归补血汤合生脉散。 脉沉自利，四逆畏寒而小便难者，为津液竭而气化不行也，虽难必无黄赤涩痛，四逆汤合生脉散。...

邪气聚于下焦，结而不散则少腹硬满而痛，小便不通。若引饮过多，水饮停蓄，或下焦多热，或中湿发黄，皆以利小便为先。惟汗后亡津液，胃中干，与阳明汗多者，则以利小便为戒。若误利之，重耗其阴，反致泉竭，多有涓滴不通而死者，可不慎欤！不但汤药当禁，外熨亦当戒之。 太阳表邪未尽，虽小便不利，发表药中，不可便加利水药，误用必致犯本。若脉浮，烦渴饮水，小便不利者，为入里也。...

便血有阴阳冷热之不同，若便脓血，则皆湿热无疑。昔人有言，见血无寒，又言血热妄行，则知下血属热者，十常八九，间有一二属寒者，阳证内热则下鲜血，阴证内寒则下衃血，若紫黑成块，或如豚肝，及下血水多者，皆难治也。 阳证则脉数有力，为实热，可用苦寒药治之。 少阴病八九日，一身尽热，以热在膀胱必便血也。冬月当归四逆汤，余时黄芩汤换赤芍加当归。 厥逆发热，屡作不止，下脓血而脉数饮水者，白头翁汤。...

下利者，不当下而便攻之，内虚协热而泄也。有协热坏证之不同。如太阳病未解，而数下之，遂协热而利，心下痞者，桂枝人参汤。 太阳病下之早，遂利不止，脉促者，表未解也，葛根黄芩黄连汤。 伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐下利者，大柴胡汤。 下利旁流清黄臭水者，大承气汤。 下利烦渴饮水，脐下热甚下重，及误用热药协热利者，白头翁汤。 下利脉大，肠鸣者虚也，以其强下之故也，当归四逆汤。...

伤寒邪气传里，里虚挟热则自下利，当别其阴阳。三阳下利皆身热，太阴下利手足温，少阴厥阴则身寒无热，此大概也。夫自利清谷不渴，或渴不能饮，或喜热饮，小便色白，厥冷恶寒，脉来沉迟无力，或身反发热，手足逆冷，皆直中阴寒自利也。若渴欲饮冷，溺色黄赤，自利黄水，及泄利下重臭秽，日晡发热，脉来数实而滑，虽或厥逆而发热，皆传经挟热下利也。...

大便不通者，阳明内实也。因发汗利小便过多，致津液耗损，肠胃干燥，而转属少阳阳明者多矣。其人发渴谵语，脉实狂妄，潮热自汗，小便赤，或小腹绕脐硬痛，舌苔黄黑干裂，并宜三承气选用。凡欲攻之，当先与小承气，服后转失气者，与大承气汤。 伤寒不大便六七日，头痛有热多汗，小便黄赤者，此里热蒸阳明，调胃承气汤。小便清者，知邪热不在里，不可下。 阳明证具，而脉浮或发热者，为表未尽，小柴胡和之。...

发黄者，阳明里热极甚，热郁留饮不散，湿热相抟而成。大抵湿热蒸太阴，脾土色见于外，必发黄也。经曰：湿热交并民多病瘅，湿气胜则如熏黄而晦，热气胜则如橘黄而明，伤寒发黄，热势已极，且与蓄血相类，但小便不利，大便实而渴者，为发黄，小便自利而不渴者，为蓄血也。凡白睛微黄而头汗，及环口汗出，便是发黄之候。...

夫热则伤血，血热不散，里实表虚，热气乘虚，出于皮肤而为斑，轻则如蚊迹，甚则如锦纹。或病本属阳，误投热药，或当汗不汗，当下不下，或汗下未解，或冬温误用麻黄助热，或温病误用辛温发表，皆能至此，慎不可发汗，重令开泄，更增斑烂，亦不可轻下，以其热毒散漫于外也。惟大便秘，躁渴色紫者，可微下之。 凡汗下不解，足冷耳聋，胸中烦闷，咳嗽呕逆，躁热起卧不安，便是发斑之候。...

《内经》云：邪入于阳则狂，邪入于阴则喑。伤寒热毒在胃，并于心，使神不宁，遂发狂也。发狂虽主胃腑实热，亦有属经证者，如病人不欲食，小便自利，大便自调，脉来紧盛，骨节烦疼，翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解，此阳明经热，欲作汗而狂也，不必用药，宜频与姜汤，助其作汗自解。 病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄骂詈，不避亲疏，盖阳盛则四肢实，实则能登高也，大承气汤。...

郑声者谓虚而声转无力，不相接续，造字出于喉中，若郑声之轻怯也，又重语叠出，说过又说，亦谓郑声。盖因汗下后失其正音，精气衰夺之候。 其脉弦细而微，身有微热，或寒热或呕逆，大小便自利而郑声者，小柴胡汤。 脉虽微弱而和，手足温者，生脉散，人参三白汤。 气息短促，而脉沉细欲绝，附子汤倍参。若上气喘促，或呃逆不止，神昏不省人事者死。

经曰：邪气盛则实，精气夺则虚。故实则谵语，虚则郑声。伤寒胃中热甚，上乘于心，心为热冒，则神识昏迷，妄有所见而言。轻者睡中呢喃，重者不睡亦语。 有谵语者，合目自言日用常行之事，是热未至于甚也，独语者，如见鬼状，若剧者，发则不识人，语言不休者，又其甚也。言乱者，谓妄言骂詈，不避亲疏，神明已乱也。狂言者，大开目与人言所未尝见之事，此邪热之最剧者。凡此见其热之轻重也。...

小腹满痛，皆为里证，与胸胁满之属气不同。太阳风伤卫不解，渴而小便不利，邪热犯本，五苓散。太阳寒伤营失汗，热结膀胱如狂，小便自利，小腹急满结痛，桃核承气汤。 尺中迟弦，少腹濡满，痛不可按，小便反利，亦有艰涩者，为蓄血，代抵当汤。 太阴身黄脉沉，小腹满，小便不利，茵陈蒿汤。 阳明腑实，小便短赤，大便秘结，小腹硬满，大承气汤。 阴证初起，自觉小腹满，腰腹痛，手足厥冷者，真武汤。...

胸痛属表邪内陷，胁痛属半表半里证。若腹痛则纯属于里，但有传经直中之殊。盖阳邪传里，与正气相抟而痛，其痛不常而满腹攻搅，此犹带表邪，当以小建中和之。因误下阳邪陷入太阴而痛，虚则桂枝加芍药，实则桂枝加大黄。 阴寒在内而痛者，则痛从脐下注少腹，绵绵无休止时，欲作利也，当以四逆辈温之。 有燥屎宿食而痛者，则烦躁不大便，腹满硬痛是也，当以三承气攻之。...

阳邪传入太阴则腹满。凡人胃气调和，则营气从中焦上蒸于肺，脾气不运，则营气不能上蒸，或从郁火而滞于左胁，或协痰湿而凝于右胁，或随糟粕而滞于小腹，故脾气衰惫之人，腹胁常硬满也。凡腹胀满而漫肿虚大者，属气滞，肿硬光亮者，为水结，少腹濡肿而痛，有青紫筋膜绊于腹皮者，为瘀积也。腹满不减，按之痛者为实，承气汤下之。腹满时减，按之不痛为虚，理中汤温之。...

病如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关上小细沉紧，而无阳证，不往来寒热，其人反静，舌白苔滑者，脏结也。卢子繇言：脏结舌上苔白滑，滑者纯阴之极，不可攻也。盖舌乃心之苗，红赤是正色，苔白而滑，如物入水中，色剥而白也。按：脏结一证，昔人以仲景言舌上白苔滑者难治，又谓不可攻，复云此名脏结，死，遂至置而不讲，殊不知仲景所谓舌白苔滑者，以其仍有热邪内结，所以生苔。若无邪结，则苔不生矣。...

伤寒表证误下，实邪内陷，则为结胸，故当胸硬满而痛也。 凡结胸证，心下硬满短气，烦躁喘满，心中懊憹，或项强如柔痉状，或胸中高起，或腹内拒痛，或舌上燥渴，或日晡小有潮热，或从心下至小腹硬满，脉寸浮，关沉为大结胸，大陷胸证也。凡用陷胸汤宜加陈仓米一撮，以曾经误下，胃先受伤，用以护持中气最妙。若气弱脉沉迟，不可攻者，理中圆频与之，甚则少加附子。 心下满而按之方痛，脉浮滑者，为小结胸，小陷胸汤。...

痞者，痞窒不通之谓。以下之太早，虚邪内入而为痞，故胸中但满，而按之不痛也。有表证未解者，又当柴胡桂枝等解散，然后用泻心等剂。 有汗解后心下痞硬，腹中雷鸣下利者，此胃中不和也，生姜泻心汤。有太阳病误下而痞者，此胃虚客邪上逆也，甘草泻心汤。 有少阳病误下，心下但满而不痛者，此痰湿上逆也，半夏泻心汤。有心下痞，按之濡，关上脉浮者，热邪上盛也，大黄黄连泻心汤。...

胸胁满者，为胸胁下气塞满闷，非心下满也。邪气自表传里，必先胸膈，次传胁下而入胃腑。是以胸满多带表证，胁满当半里也。太阳阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤。则知胸满属表，而须发汗也。 又太阳病下后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤，以病在卫气，芍药入营，故去之。 太阳病不解，传入少阳，胁下硬满，呕不能食，往来寒热，脉虽沉紧，只宜小柴胡和解之。若舌上有白苔，虽不大便，不可下，本方去参加橘皮。...